颅内动脉瘤破裂出血患者的长途转运

(宜春市紧急救援中心，江西 宜春 336000)

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的异常膨出，由于瘤体小，在其破裂出血前很少被发现，是造成蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)的首要病因[1]。临床表现以剧烈头痛为主要症状，伴有恶心、呕吐、意识障碍等。该病起病急，病情重，需要手术干预来去除病因，预防复发。受宜春市医疗水平限制，这类患者大多要长途转运至省级医院治疗，由于转运此类患者有病情重，对转运条件要求高，可引起再出血的因素多，且转运时间长(约3小时)的特点，所以，在转运过程中，急救医生应该如何最大程度的确保患者的转运安全，是急需解决的问题。现将宜春市紧急救援中心近2年来成功转运30例颅内动脉瘤破裂出血患者的经验总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者中，男性18例，女性12例；年龄在18～65岁，平均41.5岁，其中18～30岁4例，31～50岁17例，51～65岁9例；既往体健22例，有高血压病史8例；意识清楚14例，意识模糊5例，嗜睡3例，昏迷8例；所有患者均经CTA检查明确诊断，发病6小时内入院并转院，其中有21例患者经院内初步处理血压控制满意，9例血压控制不满意，均有不同程度的疼痛、烦躁、焦虑。

1.2 转运前车辆准备

检查并确保车况良好，检查车载逆变器、车载除颤仪、心电监护仪、微量注射泵、负压吸引器、简易呼吸器、气管插管设备、便携式呼吸机等，确保设备完好，保证充足的氧气和急救药品。

1.3 转运前风险评估

院前急救医生要电话联系转诊医院的医生，详细询问患者的病情及诊疗经过，了解主要症状、生命体征、疼痛等情况，评估患者转运途中注意事项及可能出现的风险。根据评估结果再次确认车辆准备是否充分，并制定转运方案。到达转出医院后与主治医生进行床边交接，并索取转院录或出院小结，向患者家属交代转运过程中存在的风险，签署院前急救告知单。

1.4 转运途中的处理

(1)严密观察

患者上车后，立即连接心电监护，保持呼吸道通畅、吸氧、维持静脉通道通畅，密切监测生命体征和瞳孔变化，包括体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、意识等。途中心电监护仪的数据出现异常时，要注意识别是患者的病情变化还是干扰所致，一旦确定为病情变化，应在第一时间进行紧急处理并做好记录。

(2)一般处置

转运途中绝对卧床，避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，包括用力大小便、喷嚏、情绪激动等，尽量减少车辆的颠簸、急停急启动，预防患者晕车而出现恶心、呕吐。适当限制入水量，维持水、电解质平衡，常规给予脱水剂(如20%甘露醇注射液)以降低颅内压。

(3)止血

颅内动脉瘤破裂出血者，首选抗纤溶药物，如没有应用禁忌证，建议早期、大剂量、持续应用，有助于防止再出血[2]，如氨基己酸(EACA)12～18g加入5%葡萄糖液或生理盐水500ml中静脉滴注，每日2次，每次持续滴注10～12h。

(4)防治脑血管痉挛

颅内动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛是出血的一个严重反应，可引起脑水肿和脑梗死，加重病情。尼莫通(Nimotop)按0.5～1.0 mg/h的速度用微量输液泵缓慢持续静脉滴注。

(5)心理干预

因疼痛刺激、路途遥远、转运时间长等因素，患者往往会出现焦虑不安。随车医护人员与患者良好的沟通显得尤为重要，不但可以稳定患者情绪，还可以分散其对疼痛和时间的注意力，使患者心情平稳，消除精神紧张。

1.5 与接诊医院的无缝隙衔接

到达转运目的医院后，与接诊医护人员进行书面交接，包括患者的病情、治疗经过、途中的生命体征、用药、进行的医疗处置等。

2 结果

30例患者中，28例患者在途中经过及时、有效的救治到达目的地时，患者病情稳定，2例患者经积极处置后，出现意识障碍加重，但仍安全转送至目的医院。途中处置有效率为93.3%。

3 小结

2例病情加重的患者，在转运前准备、转运中处理均按照上述方法进行，途中仍出现了病情恶化，虽是属于疾病的自然转归，但也存在一些引起颅内动脉瘤再次出血的因素：第一，2例患者动脉瘤的位置在后交通动脉段，有研究表明，后交通动脉段的相对危险度为1.8，95%的可信区间为0.7～4.5[3]；第二，2例患者均在院内就有恶心、呕吐的症状，使用药物无法进行控制，而且院内血压控制并不理想，家属强烈要求转运，转运途中虽积极给予处置，但症状仍无法得到有效的控制；第三，2例患者本人均有拒绝转院的情况，因担心家庭经济状况，对病情的忧虑，心理因素影响也对病情的恶化起了一定的作用。

随着社会的发展，人们对健康的需求不断提高，对医疗卫生的要求也随之提高，而基层医院的发展与人们对健康需求的不平衡，使得基层急救中心转送危重患者成为常态。危重患者的长途转运存在很大的风险，但也能提高急救中心整体救治水平。

50%-70%的颅内出血是由动脉瘤破裂引起，颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血的死亡率和病残率较高，且再次破裂出血的发生率很高，其中80%发生在2周以内[3]。因此，很多患者家属急需要进行对因治疗，但基层医院受技术水平限制必须及时转诊，而颅内动脉瘤破裂出血患者长途转运风险大，技术难度大，只有训练有素的医务人员，全程严密监护，积极消除颅内动脉瘤破裂的危险因素，正确处理险情，才能把转运中对患者的危险减到最低程度。