强化基于评估的治疗在抑郁症中的应用*

据2017年世界卫生组织(WHO)公布的调查数据结果显示，全球抑郁症患者人数已达3亿，抑郁症已经成为世界范围内致残的首要原因和主要的疾病负担[1]。尽管目前已经可以通过药物治疗和心理社会干预对抑郁症进行有效的治疗，但在临床实践中其临床治愈率仍令人沮丧[2]。治疗效果差与药物治疗剂量和持续时间不足、治疗依从性差、高失访率以及频繁和不必要的药物变化有关[3]。即使在目前的临床实践指南的指导下,临床医生的治疗决策也常常有很大的差异，导致实践偏差且无法为患者制定个体化的治疗方案[4]。

基于评估的治疗(Measurement-Based Care，MBC)要求临床医生定期对患者的抑郁相关症状、药物耐受性、治疗依从性、安全性和生活质量等方面进行评估，并根据结果进行治疗方案的调整，有助于改善抑郁症患者的预后[5]。但MBC的实施由于存在诸多阻碍因素而在临床实践中使用率较低[6]。随着现代化信息技术的发展，基于网络/移动设备和电话指导咨询服务的强化基于评估的治疗(Enhanced Measurement-Based Care, eMBC)应运而生。本文就eMBC及其在抑郁症中的应用作一综述。

1 eMBC的概念和所使用的工具

1.1 eMBC的概念 MBC是指在治疗中常规使用简单、有效的评估工具对患者的症状、药物不良反应等进行定期评估，并根据评估结果指导临床决策[7]。MBC并非一种新的治疗方法，其概念早在德克萨斯药物算法项目(Texas Medication Algorithm Project，TMAP)和德国算法项目(German Algorithm Project，GAP)就已开发和测试[5],证明了MBC可以成功地整合到临床实践中，改善患者的治疗结局。之后有大量临床试验证明MBC可改善抑郁症患者的治疗结局[5,8～11]。然而，大多数精神卫生服务提供者在实践中并不使用症状评定量表，他们报告不使用评定量表的主要原因是认为其太耗时或太繁琐[12]。

加拿大英属哥伦比亚大学心境障碍团队首先提出了eMBC的概念，即通过网络/移动设备和电话指导咨询服务来加强MBC。如在电子病历系统(EMRs)中定制MBC界面、使用基于网络和手机应用程序的患者自评工具[如患者健康问卷(PHQ-9)]监测病情进展。eMBC与标准MBC的区别在于eMBC包含了技术工具以促进患者的参与，既包括评估也包括跟踪患者的疾病愈后，并且通过使用自我管理的策略创造了一种医患之间共同使用MBC的合作方式。与标准的MBC相比，eMBC操作更简便，医患的可接受度更高。

1.2 eMBC用于抑郁症的评估工具 抑郁症MBC策略包括对抑郁相关症状、药物耐受性、治疗依从性、安全性和生活质量的评估[13]。一些简单易行的评定量表已被证实可用于这些领域的监测[14]。许多量表与通常进行的医学测试(如血压计)一样实用、可解释、可靠且对变化敏感[14]，对临床医生起到很好的辅助作用。

常用的量表包括：(1)评估抑郁症状严重程度的量表：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、蒙哥马利抑郁量表(MADRS)、抑郁症状问卷30项他评/自评量表(IDS30)、抑郁症状快速检查自评量表16项(QIDS-SR)、Beck抑郁量表(BDI)、PHQ-9等；(2)评估不良反应的量表：频率、强度及负担自评量表(FIBSER)[13]；(3)评估依从性的量表：患者依从性问卷(PAQ)；(4)评估安全性的量表：如简明健康风险跟踪量表(CHRT)主要用于筛查自杀意念，而简明相关症状跟踪量表(CAST)主要评估被认为与自杀意念和行为有关的症状[13]。此外，哥伦比亚自杀严重程度等级量表(C-SSRS)的自评版本也可用来测量自杀意念和行为[15]；(5)评估生活质量的量表：生活质量、享乐与满意度调查问卷(QLESQ)、健康指数量表(EQ-5D)等。

考虑到这些评定量表的多样性，选择使用那些在临床上和实际相关的、并且给患者和临床医生带来负担小的量表十分重要[13]。在eMBC的实施中，多选用患者自评量表来监测患者的病情。有研究显示患者自评量表在监测抑郁症治疗效果方面的能力与临床医生评定量表相当，且避免了因评估者产生的偏倚[14]。PHQ-9是在抑郁症患者中使用最广泛且经过充分验证的患者自评量表[16]，对抑郁症的筛查具有良好的敏感性和特异性[17]。

2 实施MBC的临床优势和挑战

2.1 MBC的临床应用优势 现代医疗服务大多采用客观的测量手段来指导和评价治疗。例如，血压测量通常用于筛查高血压，以确定是否需要治疗，并对治疗进行指导。相比之下，现代精神卫生服务则通常根据临床医生的主观评估来指导心理治疗和药物治疗决策[17]。仅在临床判断的基础上，精神卫生服务提供者对症状加重患者的检出率仅有21.4%[19]。对于症状没有恶化但也没有按预期改善的患者，检出率更差[14]。而MBC要求临床医生在每个关键决策点使用经过验证的标准化评估工具对患者的症状变化和不良反应等进行评估，因此可以及时地发现患者的症状变化(加重、无效或缓解)，并在当前治疗方法无效时对治疗方案进行调整[13～15]。

MBC的实施使患者能有效地参与到共同决策中，与更好的患者依从性、患者满意度和治疗结果有关[20]。经常完成症状评定量表的患者可能会更加了解自己的疾病，随着时间的推移适应症状的波动，并认识到复发或复发的警告信号[21]。MBC还可以帮助患者尽早识别症状的改善，患者对症状严重程度的轻微下降的意识可能会让他们对治疗更有信心并且更好地坚持治疗计划[18]。

除了给患者带来的益处之外，通过对患者症状客观、简化的评估，临床医生能够更好地判断其治疗的有效性，并作出相应的改进，这有助于他们临床技能的提高[22]；通过将评估结果上传到电子病历系统(Electronic Medical Records System, EMRs)，向使用MBC的临床医生提供临床相关数据(如患者的症状轨迹图、患者有自杀企图时发出警报等)，可以提供一种通用、简便、成本效益高的方法来进行系统的结果监测，从而最大限度地提高治疗效益[23]，且使得数据可用于通信、团队决策和计划改进工作[18]；医疗机构还可以通过分析症状评定量表数据来促进专业发展，促进实践水平的质量改进，向患者展示精神卫生服务的价值，证明治疗的有效性[24]，并积极影响报销政策[25]。

来自众多研究的证据均表明，MBC是改善抑郁症患者预后的有效策略[5，8～11]。物质滥用和心理健康服务管理局(SAMHSA)已将MBC模型添加到其基于循证的实践中，美国精神病学协会(APA)指南也建议在治疗情感障碍患者时使用标准化的经验证的MBC[15]。

2.2 MBC的实施挑战 尽管具有临床益处，但最近的研究表明，仅有不到20%的临床医生和精神科专家在每次面诊之前会常规评估患者的精神症状[6]，MBC具有通过设计成功实施的巨大潜力，但存在一些障碍。其中最显著的是时间和资源[26]。

临床医生往往面对着较大的工作量，而实施MBC可能因就诊时间增加而给临床医生带来负担，尽管承认其潜在的临床效用，这一时间负担仍阻碍了临床医生实施MBC[7]。除时间限制以外，资金限制和有限的技术资源也是许多临床医生和机构所关注的问题[27]。纸质版的评估量表会给资料整理者带来巨大的工作量，利用技术进行数据收集的大规模监测系统在缺乏财政支持和管理支持的组织内可能难以实施。抑郁症的MBC通常依赖于患者报告的结果，但这些报告不会进行常规的整理或进入电子病历[28]。一般情况下，患者只有在就诊时才会进行量表评估，因此缺乏两次就诊之间的数据比对,对退出治疗的患者更是无法进行评估。

MBC在社区环境中的实施往往面临着复杂的挑战[6]。此外，一项大规模实施MBC的定性研究分析显示，患者在候诊室填写评分表时担心自己的隐私泄露[29]。部分人对标准化评估工具是否对变化敏感提出了质疑，因为它们可能包含与特定患者无关的项目，并且可能具有时间节点(例如询问“过去一个月”)，这使得它们不适合频繁管理[30]。

3 eMBC实施的促进因素及研究现状

3.1 eMBC实施的促进因素 eMBC通过网络/移动设备和电话指导咨询服务来加强治疗，有助于克服MBC实施过程中的困难：患者在移动设备上进行评估有可能减轻临床医生的时间负担[31]；eMBC的实施有助于弥补精神卫生服务人员较少的缺口，因为非专业的初级卫生保健工作者也可以为抑郁症患者提供有效的心理健康服务[32]；通过移动设备，患者可以定期或更频繁地对自己的症状进行监测，帮助患者更好地了解他们的症状[31]，同时可以为临床医生提供两次门诊之间的数据以辅助医生的判断；由于eMBC是在患者自己的移动设备上进行症状监测，因此实施起来相对便宜，增加了精神卫生服务的可及性；eMBC使用移动设备进行数据搜集的方法提高了数据收集及将数据反馈给服务提供者的效率；此外，可在承载评估工具的手机应用程序上设置提醒功能(如智能手机提醒、电子邮件、短信等)，有助于提醒患者规律地完成他们的量表。如果患者的抑郁症状没有改善，临床医生则会收到反馈消息，有助于下一步的干预。

精神卫生资源短缺、分配不均衡等诸多因素导致很多患者无法寻求“面对面”的精神卫生服务，且需要医疗服务的个人可能会面临许多障碍，如缺乏保险、治疗费用高、旅行时间长、预约等待时间长、预约时间不方便、病耻感、隐私问题、无望感和认为治疗无效等[22]，eMBC通过网络和电话进行患者教育和辅导的方式能够更有效、更公平地将稀缺的临床资源分配给患者，改善偏远地区和服务不足人群的精神卫生服务[31]。

3.2 eMBC治疗抑郁症的研究现状 UBC心境障碍团队实施的一项基于循证的实践(Evidence-Based Practices, EBP)项目[33](Bounce Back)以认知行为治疗(CBT)为原则，对患者进行以DVD或印刷品为载体的健康教育和电话指导服务，并要求患者使用PHQ-9和其他问卷进行自评，将结果通过传真和邮寄的方式向其医生进行反馈。研究结果发现，使用这样的电话指导服务能够改善患者的治疗结局(P<0.05)。Bauer AM等[31]对547例使用智能手机填写PHQ-2和PHQ-9进行抑郁症状监测的患者进行分析，结果显示这种方法可以有效监测患者的症状，为临床医生提供了一种可靠且有效的抑郁症评估新方法。Goldberg SB等[22]对36项实施eMBC的研究进行了分析，提示eMBC可能是有希望改善精神卫生服务的干预措施。Topolovec-Vranic J等[34]提供了基于互联网的CBT(cCBT)在减少创伤性脑损伤抑郁症患者抑郁症状的初步证据。

某社区精神卫生中心评估了200例患者使用移动设备收集症状严重程度数据的可行性和可接受性，结果显示，与填写纸质表格相比，使用移动设备更加私密且便捷[35]。

4 小结与展望

大量研究证实了MBC治疗策略对抑郁症的有效性和可行性，但其实施的阻碍因素限制了MBC在临床实践中的使用，eMBC的提出有可能克服这些阻碍，大大减轻临床医生的时间负担并扩展使用范围，为偏远地区和精神卫生服务不足的抑郁症患者带来了福音。

总体来说，eMBC治疗抑郁症的相关研究较少，尤其在欠发达国家更是如此，今后应继续推进eMBC在抑郁症中的治疗。此外，将测量结果及时反馈给临床医生，并以结构化的方式纳入临床决策是实施eMBC策略的关键一步，因此开发将日常测量结果实时、全面地反馈给临床医生的技术至关重要。识别促进和阻碍eMBC在我国精神卫生服务环境中实施的因素，制定适合我国的eMBC实施策略并进行试验或将是我国学者未来的研究方向之一。