支架成形术与抗凝治疗脑静脉窦狭窄的疗效评估及预后分析

阿衣吐拉·卡地尔，马衣日木·赛买提，帕提姑·阿布都热西提，哈斯也提·依不来音

（1.新疆医科大学第二附属医院 神经内科，新疆 乌鲁木齐 830063；2.新疆维吾尔自治区喀什市人民医院，新疆 喀什 844000）

脑静脉窦狭窄（cerebral venous sinus stenosis, CVSS）属于脑静脉与静脉窦血栓的病理类型之一，患者临床症状及体征是由于脑动静脉循环受阻和脑脊液吸收发生障碍而导致的脑水肿、脑梗死及出血所引发[1]。如不给予及时有效的治疗，随着病情逐渐进展，患者颅内压会不断升高，从而引发呕吐、癫痫发作、视力下降及偏瘫等症状，急性发作患者甚至会出现双眼视力迅速降低，严重影响患者的生活质量[2]。近年来，CVSS的发病率呈上升趋势，已成为医务工作者着重关注的问题之一[3]。本文总结CVSS患者的影像学特征和不同治疗方式的中远期疗效，为临床诊断、治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2014年12月新疆医科大学第二附属医院收治的CVSS患者98例作为研究对象。其中，男性31例，女性67例；年龄38～60岁，平均（43.5±3.4）岁；病程 4 d ～ 6 年，平均（3.5±1.3）年；临床症状：头痛或头胀73例，双测视力下降7例，脑梗死合并蛛网膜下腔出血或颅内血肿11例，搏动性耳鸣49例。纳入标准：①患者均经全脑数字减影血管造影检查（digital subtraction angiography, DSA）确诊为CVSS；②在本院接受治疗，定期复查无失访。排除标准：①治疗依从性较差；②合并心、肝及肾等脏器功能严重障碍；③伴有精神系统疾病或交流沟通障碍。患者均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 分组

CVSS患者根据治疗方式不同分为支架组和抗凝组，分别为63和35例。其中横窦与乙状窦交汇区重度狭窄患者予以支架形成术治疗；单纯矢状窦狭窄、静脉窦狭窄合并静脉窦内血栓特征明显、眼底检查视乳头无明显水肿或腰穿测定颅内压＜260 mmH2O等患者，予以抗凝治疗。

1.3 全脑DSA检查

患者检查前均予以常规局部麻醉，随后行颈部DSA[4]。显影周期自双侧颈动脉与椎-基底动脉细血管的动脉期起，包括毛细血管、小动脉、小静脉及静脉窦期，直至静脉窦内对比剂影像完全消失，并以4帧/s进行分析[5]。在上述各时期分别观察并排除动脉瘤、动静脉瘘、血管畸形及富血运占位性病变，随后对脑静脉以及静脉窦形态学影像作出鉴别与诊断。

1.4 治疗方法

抗凝组CVSS患者予以华法林3 mg/d进行抗凝治疗，并且联用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，同时予以改善微循环、营养脑神经等对症支持治疗；支架组CVSS患者在术前7 d开始采用华法林3 mg/d、阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d进行抗凝，待患者的凝血酶原时间恢复至20～30 s后，行全身麻醉处理，并进行股动、静脉的穿刺，同时置入4F动脉鞘和8F静脉鞘，予以肝素化处理，采用4F造影导管行脑血管造影，待病变情况明确后经8F导引管将微导管治愈狭窄远端与近端，测定窦内压及球囊扩张。然后经颈内静脉置入自膨式支架直至静脉窦内的狭窄部位，待定位明确后行静脉窦腔内支架成形[6]。

1.5 疗效指标

比较两组患者治疗后静脉窦内压力、脑循环时间及腰穿脑脊液压力等指标。

1.6 预后指标

所有CVSS患者自出院后次日开始随访，采取门诊或电话方式随访，期限3年，间隔3个月。每年接受磁共振静脉造影（magnetic resonance venogram,MRV）检查，发生明显头昏症状即刻接受MRV检查。对比两组患者头晕症状复发及再狭窄发生率等随访结果的差异。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；应用多元Logistic回归分析随访3年CVSS患者再狭窄发生率的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVSS患者静脉窦形态异常分布

位于横窦与乙状窦交汇处78例（79.59%），上矢状窦中段9例（9.18%），乙状窦近心段2例（2.04%），直窦部2例（2.04%），合并静脉窦憩室6例（6.12%），合并Labbe，s静脉狭窄1例（1.02%）。

2.2 选择不同治疗方式的患者分布情况

以支架成形术、常规抗凝与接触性溶栓及抗凝为主的对症治疗患者比例分别为64.29%（63/98）、8.16%（8/98）和 27.55%（27/98）。

2.3 两组患者治疗前后临床疗效比较

两组患者治疗前静脉窦内压力、脑循环时间及腰穿脑脊液压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后静脉窦内压力、脑循环时间及腰穿脑脊液压力比较，差异有统计学意义（P＜0.05），支架组低于抗凝组。见表1。

2.4 两组患者随访结果比较

本研究初期100例患者，经3年随访，失访2人，总失访率为2%，其中支架组63例无失访者；抗凝组37例，失访2人，失访率为5.4%。支架组患者头晕症状复发率、再狭窄发生率分别为3.17%（2/63）和0.00%（0/63），抗凝组分别为 17.14%（6/35）和 8.57%（3/35），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.856和5.571，P=0.016 和 0.018）。

2.5 各临床指标与再狭窄发生率的Logistic回归分析

以年龄、病变部位、狭窄程度及手术方式为自变量，以随访3年再狭窄发生率为因变量，进行多元Logistic回归分析。结果表明，采取支架成形术是随访3年再狭窄发生率的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后临床疗效比较 （±s）

表1 两组患者治疗前后临床疗效比较 （±s）

静脉窦内压力/mmHg 脑循环时间/s 腰穿脑脊液压力/mmH2O治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后支架组 63 20.24±4.13 15.25±3.87 22.18±5.64 13.86±3.43 371.63±56.37 246.95±48.74抗凝组 35 21.58±4.53 18.41±4.02 21.23±5.98 17.87±3.11 381.26±49.87 289.13±58.78 t值 1.486 3.820 0.782 5.740 0.843 3.810 P值 0.140 0.000 0.436 0.000 0.401 0.000组别 n

表2 再狭窄发生率影响因素的Logistic回归分析的相关参数

3 讨论

迄今为止，临床上对于CVSS的具体发生机制尚未完全明确，其中肿瘤侵犯静脉窦致使其部分或完全闭塞、颅骨骨折、颈内静脉瓣膜功能异常、脑膜转移癌及非特异性感染等均是CVSS的常见原因[7]。临床上根据患者具体病情不同分为直接型与间接型CVSS，其中直接型CVSS主要是指静脉窦自身受损，包括血栓形成或外源性压迫等，间接型CVSS主要是指因颅内压增高引发的静脉窦塌陷，包括颅内站位或脑积水等[8]。有报道显示，CVSS的发生、发展与搏动性耳鸣、脑静脉窦血栓及颅内压增高存在密切相关性[9]。

本文结果显示静脉窦形态异常最为常见的病变部位是横窦与乙状窦交汇处，占总例数79.59%，这与国内既往临床统计研究是相符合的[7]。同时全脑DSA检查也显示CVSS患者合并静脉窦憩室以及合并Labbe，s静脉狭窄等解剖学异常，这也表明临床可通过DSA影像学结果评估CVSS患者病变部位及合并病理异常。目前CVSS的临床治疗措施主要是两大类，即支架成形术以及常规抗凝治疗。本研究结果显示支架组静脉窦内压力、脑循环时间及腰穿脑脊液压力水平均低于抗凝组，说明了支架成形术治疗CVSS具有显著的临床疗效。与此同时，支架组头晕症状复发、再狭窄发生率均低于抗凝组，则表明支架成形治疗的远期疗效明显，可有效降低患者复发率[10]。本研究通过多元Logistic回归分析也证实，采取支架成形术是随访3年再狭窄发生率的危险因素，也即采取支架成形术能有效减少CVSS患者远期再狭窄发生的风险。笔者结合既往治疗经验认为静脉窦支架成形术须符合以下指征：①狭窄两端压力梯度＞10 mmHg；②慢性静脉窦狭窄，且经窦内溶栓治疗无效；③静脉窦狭窄较局限或其他治疗方式无效；④经全脑数字减影血管造影确定存在CVSS，且颈静脉孔股型结构允许支架通过[11-12]；⑤存在双侧就静脉窦狭窄患者。

综上所述，CVSS患者的发病部位以横窦与乙状窦交汇处最为多见，应用支架成形术治疗可取得较好疗效，且远期预后较好。由于本文尚且存在样本量不足的缺陷，从而可能导致研究结果发生一定程度的偏倚。因此，今后应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。