加拿大卫生法和健康战略对中国的启示

谭笑 陈明曦 刘晶晶 刘欢 郑统 吴群红 康正

哈尔滨医科大学卫生管理学院，哈尔滨，150081

加拿大是一个发达的联邦移民制国家，分为10个省和3个地区，其政府结构分为联邦、省和市。加拿大是世界上人口健康状况最好的国家之一，在WHO人均期望寿命和人类发展指数的排名中都位居前列[1-2]。对于加拿大人来说，获得卫生服务取决于自身需要，而不是支付能力。加拿大全民覆盖的医保制度最初于1962年在萨斯喀彻温省施行，而后逐渐推广至全国。加拿大卫生总费用构成的70%来自国家税收，剩下的30%一半来自病人的现金卫生支出，一半来自于私人补充医疗保险计划[3]。以高福利著称的加拿大全民覆盖的医疗保障制度与卫生法的制度支持和历年卫生发展战略的推动作用以及各级卫生机构的联动作用紧密相关。我国一直致力于卫生体系建设工作，不断进行医保改革，制定“健康中国”发展战略，并于近几年开始起草《基本医疗卫生与健康促进法》。笔者通过介绍《加拿大卫生法》的基本内容和加拿大的卫生发展战略以及加拿大健康研究所的职能，为我国卫生法和卫生发展战略的制定以及各部门协作发展提供参考。

1 加拿大卫生法

20世纪初期，肺结核病和精神类疾病成为困扰加拿大贫困居民的主要问题，人们开始关注社会保障体系的建设。随着加拿大社保体系建设进程加快，在整合《住院保险和诊断服务法》和《医疗保健法》的基础上，1984年《加拿大卫生法》应运而生，成为加拿大医疗保障体系确立的重要标志[4]。该项法律规定的各项目标和原则适用于全国各个省和地区，同时各个省和地区也可以因地制宜地制定自己的规定，但都不能违背《加拿大卫生法》的原则。《加拿大卫生法》的原则概括起来有5条：公共管理性、全面性、普遍性、随身性和可及性[5]。

具体而言，加拿大卫生法保证了覆盖人群的全面性，不仅包括本国居民，也包括在加拿大有合法身份的外国人，政府均参照当地服务收费标准为其支付医疗保险费用。法律规定任何人无论贫穷富贵、年龄或健康状况等任何条件都应该享有卫生服务，不允许例外。同时，它还保证了所提供卫生服务的全面性，保证卫生服务提供者为参保人员提供一切保险范围内的卫生服务，或凡该省卫生法律范围内允许的初级医疗保健和二级医疗保健及附加服务，附加服务主要是护理服务。为了避免浪费，患者如果选择高于普通诊疗等级或高级护理服务，公共医保则不予报销。加拿大的卫生服务提供体系中的初级医疗保健和二级医疗保健联动运行既提高了效率，又可使卫生资源共享。同时，卫生法还规定了惩罚措施，联邦政府向地方提供资金支持，公共资金由政府制定的非营利性公共机构进行管理，同时，这个非营利性的公共机构必须接受政府对其资金往来和账户的监管。如果地方违背了卫生法的原则，出现不应有的患者自付或乱收费现象，联邦政府将会采取惩罚措施，扣押全部或部分转移资金[4-5]。

2 加拿大健康发展战略目标及优先干预领域

为了确保加拿大公民享受可持续性的公共卫生服务，并要确保政府在疾病预防和治疗两项上的投资取得适当平衡，2001年加拿大总理设立了未来卫生保健委员协会。协会专员Roy J. Romanow历经18个月调查后，向卫生部长提交了一份名为“构建价值”(Building On Value)的健康战略报告，该报告的制定以《加拿大卫生法》的五个原则作为指导原则。该报告从10个领域提出了47项建议作为改革的指导路线， 这10个领域包括：①卫生保健、公民身份和联邦制；②信息、依据和理念；③给予卫生服务提供者投资；④初级卫生保健与预防；⑤提高卫生服务可及性，确保服务质量；⑥关注农村和偏远地区；⑦家庭医疗；⑧处方药；⑨关注土著民健康；⑩保健与全球化[6]。此后历年的《加拿大卫生年度报告》和《加拿大卫生计划与优先发展领域》都延续了报告中的发展领域。

在“构建价值”健康战略报告的基础上，每年加拿大卫生部都会根据居民健康情况和卫生体系的发展现状制定健康发展战略及优先干预领域，其中健康战略目标隔几年会有一些细微的变动，但优先干预领域每年都有变化。战略目标主要是构建可持续性的卫生体系、保证食品和产品的安全性等主题，而优先干预领域变化较多，例如2008-2009年的优先干预领域主要集中在改善加拿大人的健康状况、加强公共卫生保健和卫生系统的效率和有效性上，2011-2012年变成促进卫生系统创新，2017-2018年则转向加强卫生立法的现代化和透明度[7]。

这样的卫生发展战略和优先干预领域，不仅可以使加拿大卫生体系在稳步前进中实现发展目标，而且又做到了实时关注加拿大居民的切身需求，居民满足感提升的同时也会更加配合卫生部门开展工作，卫生部门根据不同时期发展情况提出的发展政策也体现出创新精神，例如2009年提出的实施5年期食品和消费者安全行动计划、2015年提出的人才培养和管理计划以及卫生系统创新计划等[7]。

3 加拿大健康研究所

2000年加拿大在卫生政策研究方面成立了一个专门的机构——加拿大健康研究所(Canadina Institutes of Health Research，CIHR)，研究所的主要任务是提供理论设计支持，并将这种理论层面的想法转化为可以改善居民健康状况的服务和产品，同时为卫生体系的运作提供资金支持。CIHR每5年会发布一次战略目标以及实现目标的具体措施，目前为止已经制定过2次。这2次的战略目标相对于依照“构建价值”健康战略报告由加拿大卫生部门制定的卫生战略来说，其变化程度更大。

2009年，加拿大健康研究所希望以优质的卫生服务和卫生研究来增加卫生系统的产出，具体包括：支持卫生教育、培训事业，发展卫生服务和卫生研究中的先进思想，以应对各种挑战；支持卫生服务和卫生研究中先进的方法、工具、基础设施和理论知识的发展；支持和加强卫生服务和政策研究中理论与实践相结合的能力；展示和传达卫生服务、政策研究和知识转化为实践的重要性。2015年加拿大健康研究所做了大幅度的转变，开始改善加拿大人健康和卫生系统发展的研究，具体包括：开发学习卫生系统的研究人员；推行电子医疗(E-health)；关注社区健康老龄化；保证卫生系统筹资、资金和可持续性[8]。

设置专门的健康研究所对加拿大公民健康水平的提高和卫生体系的发展十分有益。研究所在提供资金支持的同时还会提供理论和技术层面的支持，推动卫生教育事业软实力的发展。更重要的是，它为卫生政策发展道路提供了更多的创新性，如发展电子医疗。我国在推动卫生事业发展的同时，也可以尝试注入新鲜血液，使卫生系统多元发展。

4 加拿大卫生法和健康战略对中国的借鉴意义

4.1 加拿大卫生法具有全面性和普遍性原则

根据《加拿大卫生法》全面性和普遍性原则的要求，只要是在加拿大境内具有合法身份的公民都被覆盖在全民医保体系中，享受保险范围内的门诊、住院、护理等一系列免费卫生服务。而我国目前推行的是低水平、广覆盖的医疗保险，不同医保制度间在筹资和保障水平方面存在较大差距，同时我国长期存在的城乡二元经济结构造成的同一医保制度下城乡之间的保障差距也不容忽视。截至2016年底，我国医保覆盖率虽已超过96%，但并未真正实现全覆盖，还有相当一部分人口徘徊在医疗保障之外，贫困人口因病致贫、因病返贫现象依然严峻，在这一点上加拿大全民医保体系覆盖全人群的做法和保险范围内的免费医疗服务做法十分值得借鉴[9-10]。

4.2 分级联动提高效率

在加拿大除急诊情况外，居民生病一般先到基层医疗卫生机构，由全科医生进行诊断和治疗，随后医生视患者病情决定是否需要转诊，全科医生成为上下级转诊的重要桥梁，经全科医生推荐转诊后病情有所好转的患者会被送回基层医疗卫生机构进行康复，实现了医疗机构间的双向联动[4]。加拿大的基层医疗卫生机构承担着首诊和转诊的双重职能，避免了小病去大医院看造成的大医院“看病难”问题。我国自2006年起在南京、厦门等城市开始了分级诊疗试点工作，但在实施过程中存在很多挑战，基层医疗机构执行的《基层医疗机构用药目录》药品种类少，患者向下转诊时药品需求得不到满足，无法实现双向转诊，基层医疗机构难以发挥作用。同时，基层医疗机构卫生资源匮乏，有关数据表明，中国全科医生数量约为17万人，按每万名居民配有2-3名全科医生来看，到2020年我国全科医生数量缺口将达到18万人[11]。实现好分级诊疗工作，不仅可以缓解三级医院的就诊压力，合理配置卫生资源，更可帮助降低居民疾病经济负担，对我国卫生事业发展具有重大意义。

4.3 卫生发展战略每年度动态调整

我国曾分别于2012年和2016年正式提出“健康中国2020”和“健康中国2030”战略[12-13]，相比加拿大制定的战略目标，我国在战略发展细则上存在一定程度的差距。中国在3-5年间会补充一些发展方向的细则，而加拿大卫生部每年度对卫生状况从预算、主要干预领域以及上一年卫生发展情况等方面都会进行一次更新和报告，这保证了对卫生状况评估的动态性，同时可以及时处理卫生发展过程中的偏差。并且加拿大卫生部门每一年的报告和发展计划具有高度的公开性和透明性，也在尝试让更多公众参与卫生决策，这样的做法更贴近民生和民意。完善的卫生监测体系，是动态评估加拿大每年卫生状况的基础和保障。

4.4 成立加拿大健康研究所，专注于创新型卫生系统建设

在卫生战略研究方面，加拿大成立健康研究所，不仅提供理论设计，同时还对卫生体系运转提供资金支持。我国在卫生优先技术的掌握和资金的投入方面还不成体系。目前，我国卫生政策研究者所获得的资助主要有四大来源: 一是国内的各类科研基金；二是政府主导项目；三是企、事业单位委托项目; 四是国外基金项目[14]。有研究显示，我国在卫生政策研究方面的资金投入额度，无论是平均额度还是中位额度，均低于其他国家，而且我国卫生政策项目平均跨度23.99个月，不足两年，研究周期较其他国家短[15]。比较而言，我国对于投入项目的跟踪应用不成体系，势必会流失和浪费很多卫生资源，所以，成立一个专门进行审核、监测、提供理论设计和资金支持的机构更有利于建立顺应科技强国战略的创新型卫生体系。