iRoot SP用于直根管桩腔预备后根尖封闭性的研究

邱真 朱洪光 魏美荣 白建文

随着根管消毒技术和根管充填材料的发展，牙髓和根尖周病的一次性根管充填成为临床上常用根充方法之一，甚至窦道型根尖周炎的一次性根充也能取得良好效果[1]。根管治疗术质量控制的主要指标是根尖及冠方封闭的严密程度，要求根充材料消除根管系统的渗漏途径，桩道预备后根尖的封闭质量显得尤为重要[2]。近年来，以iRoot SP为代表的生物陶瓷类根管封闭剂开始应用于临床，其较强的杀菌抑菌性能以及良好的封闭性有利于提高根管治疗成功率[3]。应用CAD/CAM技术避免了牙科传统修复的制作过程，病人仅一次就诊就能完成牙齿的修复治疗并明显提高修复体的质量[4]。对于患有牙髓根尖周病和遭受外伤的恒牙，一次性根充加桩腔预备以及牙体缺损的修复治疗成为可能。本研究通过染料渗透法比较直根管不同根尖封闭材料在不同时机桩腔预备后根尖微渗漏的差异，为临床结合CAD/CAM系统即刻修复外伤前牙的根充方法选择提供依据[5-6]。

1 材料与方法

1.1 实验器械

B&L无线热牙胶根管充填系统(韩国)； Protaper机用镍钛旋转锉、 Protaper专用牙胶尖F2号、 AH Plus根管封闭剂(登士柏， 美国)； 根管桩用牙钻(康特， 美国)； iRoot SP根管封闭剂(Innovative BioCreamix Inc, Vancouver， 加拿大)； 根管润滑剂(派丽登， 美国)； 三目体式显微镜(Nikon， 日本)。

1.2 实验对象

选取73 颗新鲜、因正畸或牙周炎拔除、根尖孔发育完全、直根管离体牙，根长12～15 mm，去除牙体表面结石及软组织，排除存在牙体折裂、牙根吸收的牙，实验前用金刚砂车针将离体牙自釉牙骨质界截冠，拔髓，以10号C+根管锉探查疏通根管，换15号C+锉探查根管口至可从根尖孔刚好看到锉尖为止，将锉在根管内的长度减去0.5 mm确定为工作长度，测量的参照点选取牙根横断面的边缘。每牙均采用ProTaper机用镍钛器械以冠向下技术根管预备至F2，更换器械期间均用5 ml 5.25%的次氯酸钠溶液冲洗根管，然后用5 ml 17%的EDTA溶液冲洗根管，并在根管内停留1 min，再用5 ml生理盐水冲洗根管。将完成根管预备的牙贮存于4 ℃生理盐水中备用。

1.3 样本分组

将73颗完成根管预备的离体牙用吸潮纸尖干燥根管，采用随机数字表法分为8 组。A1组：AH Plus+热牙胶根充(n=10)；A2组： iRoot SP+热牙胶根充(n=10)；A3组：iRoot SP+单牙胶尖根充(n=10)； A4组：ZOE+热牙胶根充(n=10)； B1组：AH Plus+热牙胶根充(n=10)； B2组：iRoot SP+热牙胶根充(n=10)； C组：为阳性对照，热牙胶根充(n=8)； D组：为阴性对照，热牙胶根充(n=5)。 对A1、A2、A3、A4组行即刻桩腔预备， B1、B2组行延迟桩腔预备， C、D组不做桩腔预备。

1.4 根管充填

8 组均选择Protaper专用牙胶尖0.06锥度F2号做主牙胶尖，距工作长度0.5 mm，回拉时有阻力。 A1、A2、A4、B1、B2组采用B&L无线热牙胶根管充填系统进行根管充填：选择比工作长度短4 mm且无约束力的α机工作尖，干燥根管，试尖，将主牙胶尖剪去0.5 mm蘸少量根管封闭剂(iRoot SP采用注射法)插入根管内就位。α机工作尖加压加热，进入根管内距工作长度4 mm处,停留10 s后，加压加热，迅速取出工作尖，用垂直加压器加压，β机回填至距根管口2 mm。A3组试尖后根管封闭剂iRoot SP加单尖充填技术充〗填根管：试尖后通过合适的输送头使iRoot SP充满根管的中上2/3，将选择好的主尖插入根管内；用B&L 热牙胶机的α机工作尖在距根管口2 mm处将主尖切断，垂直加压器加压。C、D组不使用根管封闭剂，充填方法同A1组。所有牙齿均拍射X线根尖片确定恰充。

1.5 桩腔预备

使用根管桩用牙钻4.5号钻头对A1、 A2、 A3、 A4组样本行即刻桩腔预备，保留根尖5 mm根充材料，玻璃离子水门汀封闭所有牙根根管口。将所有牙齿直立于底部置有生理盐水湿棉球的玻璃仪器中，放于37 ℃恒温箱中7 d，使所有充填材料固化。取出所有样本，B1、B2组行延迟桩腔预备，预备方法同A1组，玻璃离子水门汀封闭根管口。

1.6 样本染色及透明

将除D组外的所有样本距根尖2 mm以上的冠方牙根表面均匀涂布2层透明指甲油，D 组在牙根表面及根尖孔全部涂布2 层指甲油。将所有牙根直立向下悬浮浸入印度墨水中7 d 后取出，流水冲洗30 min，室温下干燥，清除所有样本表面的指甲油，所有样本置于5%盐酸溶液中脱钙，每天摇晃3 次，每24 h更换溶液，直至牙体变软大头针可轻力刺破为止。流水冲洗30 min，放入75%、85%、95%、100%梯度乙醇中各脱水12 h，置二甲苯中直至透明，水杨酸甲酯中保存。

1.7 微渗漏检测及数据分析

在体视显微镜(×20)下游标卡尺测量根管内壁染料渗入的长度(解剖根尖孔至冠方染色最远距离)。取3 次平均值，精确到0.01 mm，记录结果。

1.8 统计学方法

采用SPSS 19.0对实验数据进行t检验，以α=0.05为检验水准。

2 结 果

各组样本的统计描述见图 1，在体视显微镜(×20)下镜像见图 2。阴性对照牙(D组)未见染料渗入根管内。数据分析见表 1。

①材料间比较：AH Plus(A1组)与iRoot SP(A2组)热牙胶充填即刻桩腔预备后根尖封闭性比较无明显差异(P>0.05)；iRoot SP(A2组)分别和ZOE(A4组)、阳性对照(C组)相比均有显著差异(P<0.05)。②充填方法间比较：iRoot SP(A2组)热牙胶充填与单尖(A3组)充填即刻桩腔预备后根尖封闭性比较无明显差异(P>0.05)。③即刻桩腔预备与延迟桩腔预备间比较：AH Plus组(A1组与B1组)、iRoot SP组(A2组与B2组)比较均无明显差异(P>0.05)。

图 1 各组染料渗透长度Fig 1 Dye penetration length of the groups

图 2 各组样本在体视显微镜下镜像(×20)Fig 2 Stereomicroscopic images of the samples of the groups(×20)

表 1 渗透值的组间比较Tab 1 Comparison of osmotic values between groups

3 讨 论

现代根管治疗学认为根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素， 传统的牙胶充填材料根管封闭不全，根管充填后存在根向微渗漏，导致残留微生物增殖[7]。根充后60%的失败病例是根尖区封闭不完善所致，因此根尖区微渗漏与根管充填质量密切相关[8]。对于需要桩核固位的患牙，桩腔预备后剩余根充材料越长其根尖封闭性能越好，故本实验选择保留根尖5 mm根充材料。桩腔预备分为即刻桩腔预备和延迟桩腔预备，传统的桩腔预备在根管充填后一周进行，但有学者提出即刻桩腔预备能更好的维持根尖的封闭性，桩腔预备时根管桩用牙钻产生的旋转剪切及震动破坏已经固化的根尖封闭剂的封闭界面从而产生更多的渗漏；对于未固化的封闭剂，桩腔预备会使其重新流动分布，凝固后与根管侧壁及牙胶尖的结合界面没有影响[9]，即即刻桩腔预备较延迟桩腔预备更有利于减少根尖微渗漏的形成。并且即刻桩腔预备能缩短治疗时间，减少就诊次数，有利于患牙的早期修复及减少根管再感染的机会[10]。

AH Plus根管封闭剂的主要成分是双酚A环氧树脂，具有与根管内壁牙本质有较强的粘接力、流动性良好可渗透入牙本质小管和侧支根管、体积稳定固化后不收缩等优点，其膨胀性更有利于根尖区的封闭，充填后释放低浓度甲醛而抗菌[11]；目前己被国内外临床广泛认可和应用，可作为根管封闭剂的金标准。iRoot SP是生物陶瓷类根管封闭剂，主要成分是硅酸钙、磷酸二氢钙、氢氧化钙、氧化锆等，不含铝，不溶于水，注入根管内后吸收根管的水分来引导固化反应,完全固化后的pH值达12.9，呈强碱性，因此具有良好的杀菌性能[12]。环氧树脂类封闭剂自身的疏水性要求在根管充填之前要用吸潮纸尖拭去残余水分，提倡彻底干燥根管系统，否则无法实现与牙本质的有效粘接。然而牙本质中本身约含有20%的水，吸潮纸尖难以去除，使其无法避免根尖区的微渗漏。生物陶瓷类封闭剂的亲水性和生物活性使根管内残余的水分对其粘接性的发挥起到促进作用，在牙本质小管的吸力下能够到达侧支根管的网状结构内，在凝固过程中产生的羟基磷灰石与牙本质和牙胶结合，与牙本质产生更高的粘接强度，达到更好的根尖封闭效果。在生物相容性方面iRoot SP封闭剂与MTA相似，与根尖周接触后无刺激[13]，且相较之下操作性更强，凝固时间更短[14]。对于与根尖周疾病而言还可诱导牙源性干细胞分化为成牙本质细胞及促进硬组织沉积,有利于根尖周组织的愈合和再生[15-16]。阻射性较AH Plus低但高于国际标准化组织规定的最小值。氧化锌类(Zinc Oxide Eugenol，ZOE)根管封闭剂是传统的根管充填糊剂，其杀菌能力强，可促进肉芽组织再生，但其流动性、浸润性和根管壁的顺应性较差，凝固后收缩，根尖封闭性欠佳，且具有一定的刺激性，影响根管治疗的成功率。现已逐渐被环氧树脂类根管封闭剂等取代。

单尖法随着大锥度牙胶尖的出现以及根管封闭剂性能的加强，开始成为根管治疗中新的研究方向[17]，其简单高效的操作可用于开口度较小和张口时间耐受性差的患者，并且避免了热牙胶充填对牙周膜的热损伤。相对于其他充填技术，单尖法充填根管后管腔内封闭剂的比例比其他方法充填所占百分比更大，但是实验数据显示这种差异没有统计学意义。有学者认为iRoot SP联合单尖法的粘接能力略高于iRoot SP(或AH plus)联合连续波充填技术，其原因可能是连续波充填时的高温造成了封闭剂物理性质的变化从而影响了其粘接性，但它只对根管壁牙本质产生化学粘接作用，对牙胶没有粘接力[18]。

本实验结果显示AH Plus与iRoot SP在用热牙胶充填时染料渗透长度相当且数值偏低，差异无统计学意义(P>0.05)，表示两者均有良好的根尖封闭性能，是较理想的根管封闭剂。iRoot SP结合单尖法充填染料渗透长度略长于热牙胶充填组，与AH Plus组相比持平，差异均无统计学意义(P>0.05)说明其封闭效果良好。ZOE在桩腔预备后根尖封闭性能与AH Plus和iRoot SP相比差距明显(P<0.05)，不建议临床使用。延迟桩腔预备组染料渗透长度大于即刻桩腔预备组，说明桩腔预备的时机对根管封闭剂的封闭性有一定影响，但数据没有统计学意义(P>0.05)。综上所述，即刻桩腔预备对iRoot SP根充的根尖封闭性无明显影响，有利于前牙即刻根充桩腔预备后的CAD/CAM即刻修复的开展。