清心泻脾法内外合治对心脾积热型小儿手足口病患儿心肌酶及白细胞分类的影响

龙华婧， 邱芳华， 范文萃， 李秋明， 刘道利， 徐雯

手足口病是一种主要由肠道柯萨奇病毒A16(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)[1-3]引起的儿童常见急性传染病，临床表现为急性发病，多发于3～5岁儿童，主要有低热，口腔、四肢末端、臀部出现斑丘疹、疱疹，常伴有溃疡疼痛、口干口渴、纳差、便干便秘等症状。少数患者病情进展迅速并出现严重并发症，可累及中枢神经系统，呼吸系统以及心血管系统[4]，短期内可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等危重症，甚至危及生命[5]。目前西医治疗手足口病仍缺乏特异、高效的抗病毒药物，而中医通过辨证，灵活施治，整体调节治疗本病，显示出优势[6-7]。徐雯[8]老师经过多年的临床实践，认为心脾积热是手足口病的主要病机，治以清心泻脾，方用导赤散加减，在临床中取得了良好的疗效。本研究旨在对清心泻脾法治疗心脾积热型小儿手足口患儿的心肌酶及白细胞分类的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月至2017年11月广州市中医医院收治的手足口病患儿30例为研究对象，为观察组，其中男18例，女12例；年龄1～6岁，平均年龄(2.81±1.39)岁；病程1～6 d，平均病程(2.87±0.71)d。同期选择健康体检儿童60例为对照组，其中男32例，女28例；年龄1～7岁，平均年龄(2.97±1.41)岁。两组儿童在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》中手足口病的诊断标准[1]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》《中医诊断学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》中心脾积热型手足口病的诊断标准[9-11]。主症：发热，口腔疱疹甚或溃疡，疼痛，手足部疱疹，疱疹大小不等，圆或椭圆形，可由小米粒到绿豆或黄豆大小，局部灼热疼痛，口渴欲饮。次症：面红口鼻灼干而热，烦热，便干，尿黄赤；舌尖偏红而干，苔黄或腻；脉弦细数。

1.3 纳入标准 (1)符合手足口病的中西医诊断标准；(2)年龄1～7岁；(3)研究对象家长知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并先天性免疫系统疾病者；(2)合并重要脏器感染性疾病者；(3)治疗前使用过糖皮质激素或免疫抑制剂者。

1.5 治疗方法 观察组患儿给予导赤散加减内外合治，方药：南豆花、蒲公英、夏枯草、生地黄、知母、川牛膝、地肤子各10 g，苦参、竹叶各6 g，甘草3 g，灯心草4扎，由本院制剂室统一采用JH07240/3001型煎药机煎煮为袋煎剂，每日1剂，125 mL，煎药后的中药渣再次煎煮，外洗手足部，每日1次。总疗程为4 d，治疗期间均未采用其他治疗方法。

1.6 观察指标 于入院时(对照组和观察组治疗前)及治疗第5天(观察组治疗后)用干燥管抽取5 mL全血，3 500 r/min离心10 min，分离血清置于-20 ℃冰箱保存，标本收集完成后采用日立7600全自动生化分析仪及其原装配套试剂进行检测心肌酶指标包括：天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)。于入院时(对照组和观察组治疗前)及治疗第5天(观察组治疗后)用乙二胺四乙酸抗凝管抽取3 mL全血，采用迈瑞BC-6800全自动血液细胞分析仪立即检测白细胞计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值，通过计算得出中性粒细胞百分数、淋巴细胞百分数、单核细胞百分数以及中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)。

2 结果

2.1 治疗前两组心肌酶指标比较 见表1。

表1 治疗前两组心肌酶指标比较(U/L)

注：与对照组比较，aZ=-6.836，-6.789，-1.969，bt=-4.291，P<0.05。

表1结果表明，治疗前观察组LDH、α-HBDH高于对照组，CK、CK-MB低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前两组白细胞指标比较 见表2。

表2 治疗前两组白细胞指标比较[M(P25，P75)]

注：与对照组比较，at=-7.198，-5.415，bZ=-5.179，-3.274，-3.753，-3.552，P<0.05。

表2结果表明，治疗前观察组白细胞计数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数、中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)和单核细胞绝对值高于对照组，淋巴细胞百分数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 观察组治疗前后心肌酶指标比较 治疗后观察组LDH、α-HBDH显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 观察组治疗前后白细胞指标比较 见表4。

表3 观察组治疗前后心肌酶指标比较(U/L)

注：与治疗前比较，aZ=-4.114，-3.631，P<0.05。

表4 观察组治疗前后白细胞指标比较[M(P25，P75)]

注：与对照组比较，aZ=-4.474，-4.381，-3.929，-2.808，-4.124，-4.371，-4.258，-2.397，P<0.05。

表4结果表明，治疗后观察组白细胞计数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数、中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)、单核细胞绝对值和单核细胞百分数水平显著低于治疗前，治疗后淋巴细胞绝对值和淋巴细胞百分数水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 观察组治疗前后临床症状改变情况 见表5。

表5 观察组治疗前后临床症状改变情况[n(%)]

注：与治疗前比较，aχ2=48.654，52.500，25.714，P<0.05。

表5结果表明，观察组经治疗后发热、口腔疱疹、手足部疱疹临床症状比治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

手足口病主要由CoxA16和EV71引起，在发病时并无有效治疗方法，只能依靠疫苗预防肠道病毒相关疾病。最新研究报道，EV71疫苗包括灭活疫苗、减毒活疫苗、DNA疫苗、病毒样颗粒疫苗、转基因口服疫苗及基于衣壳蛋白结构蛋白的疫苗等[12]，与CoxA16单双价疫苗在手足口病预防中具有良好效果，但并无交叉保护作用，使得疫苗研发变得困难[13-14]。中医学认为根据患儿的临床表现可归纳于“湿温”“口疫”等范畴，我院专家徐雯[15]认为手足口病虽有卫气营血不同的传变过程，但心脾积热是导致疾病症状期出现的病理基础，小儿乃纯阳之体，感邪后迅速化热入里，热毒炽盛，心脾受之，心脾积热，《内经》云：“手少阴之经通于舌，足太阴之经通于口。”热毒外发肌肤，可出现心脾二经行经部位斑疹、疱疹，以手足为多。肖达民等[16]认为本病若感邪较重，邪入心肝，化火动风，可见壮热烦躁、神昏谵语、全身抽搐、角弓反张等变证。辨证施治，整体调节治疗本病，更突显出中医疗法的优势。

心肌酶是与心肌损伤有关的一组酶，正常存在于各种脏器与组织中如心脏、肝脏、骨骼肌等，所以脏器与组织的损伤也会引起心肌酶水平的改变。有研究表明，手足口病常会引起心肌损害[17-18]。本研究心肌酶各项指标显示，经组方治疗后的手足口病患儿LDH、α-HBDH明显下降，但AST、CK与CK-MB治疗后水平差异。CK-MB作为CK同工酶，α-HBDH作为LDH同工酶，两者大部分来自于心肌，相对于心肌酶组其他指标有较强特异性，但CK-MB生物半衰期短，水平下降快，检测时机较难掌握，AST、LDH、CK存在于多种组织细胞中，特异性低，但半衰期长。有报道发现，感染炎症反应越重，过度释放的炎症介质引发的全身炎症反应越难以控制，心肌细胞乏氧、心肌受损的程度越重，其他脏器受累的可能性越大[19]。因此，本研究中LDH、α-HBDH升高提示不但心肌受损,而且其他脏器也受累及，它可能反应全身炎症和多脏器功能障碍的程度，可预判手足口重症倾向。

许多疾病、炎症等都会引起白细胞水平增高，但其动态变化解读各不相同。本研究选取了白细胞计数与中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞三系在治疗前后作比较，其中治疗后白细胞计数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数、中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)、单核细胞绝对值和单核细胞百分数水平显著低于治疗前，治疗后淋巴细胞绝对值和淋巴细胞百分数水平显著高于治疗前，与文献[20]基本一致，文献还指出中性粒细胞增高可作为重症手足口病患儿的一个参考指标，但应首先排除合并细菌感染，淋巴细胞计数减少可能与肠道病毒直接或者间接诱导的细胞凋亡相关。本研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)在组方治疗前后发生倒置现象，N/L值越低则患儿越倾向于痊愈。有研究发现，手足口病(EV71感染)病情与白细胞计数及中性粒细胞比值相关，病情越重比值越高，全身炎症反应越重[21]。本研究中N/L值越高，机体细胞免疫功能低下，需要更多地通过体液免疫及非特异性免疫功能代偿，通过组方治疗，可达到机体抗病毒免疫功能的相对平衡与稳定。

综上所述，心肌酶及白细胞分类指标可作为清心泻脾法治疗心脾积热型手足口病患儿的疗效指标，但由于本研究样本量偏少，对结果会产生一定偏倚，后续会加大样本量继续观察研究。