左肝蒂阻断行左半肝微创手术在肝内外胆管结石患者中的疗效研究

赵艳生 朱金波 李旭忠

肝内外胆道结石在临床较常见，常伴随着肝门部狭窄，其发作次数多、手术次数多、病情较为复杂致使处理较为困难[1，2]。传统的手术方法通常是开腹手术，创伤面较大且易造成出血量较大，发展缓慢[3]。而左肝蒂阻断行左半肝微创手术虽然难度大，但出血风险较低，较为安全[4]，此手术的疗效近年来有较大争议，国内外大量相关科研人员以及医生在探索肝内外胆管结石的微创治疗方法。本研究回顾性分析肝内外胆管结石患者行左肝蒂阻断行左半肝微创手术以及传统开腹手术的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年5月～2019年5月于我院接受包括左肝蒂阻断行左半肝微创手术、胆总管切开探查、胆囊切除术、T 管引流以及胆道镜探查取石手术的84 例肝内外胆管结石患者的资料，其中45 例行左肝蒂阻断行左半肝微创手术的患者作为观察组，49 例行传统开腹手术的患者作为对照组。其中男52 例，女32 例，年龄23～80 岁，平均45.4 岁；病史4～25年，平均15.6年；左肝管结石23 例，右肝管结石14 例，肝门部结石2 例，左右胆管多发结石28 例，合并胆管不同部位狭窄17 例。两组患者在性别、年龄以及结石类型方面差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①所有患者确认存在肝内外胆管结石，依据患者临床症状、实验室检查结果以及B 超或X 线等例行检查[5]。②本研究经我院伦理委员会审批通过。排除标准：存在腹部手术病史的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 左肝蒂阻断行左半肝微创手术 ①体位与Trocar 位置。使患者仰卧并在肚脐之下位置选取切口，之后建立气腹，并穿刺10mm Trocar 作为观察孔（A 孔），在右锁骨中线肋缘下方的位置设置切口B，在右腋前线肋缘之下的位置设置切口C，后将D 孔设置B 孔对应位置，在A 孔与D 孔中点设置E 孔；在穿孔完成后改变患者体位为头高脚低位。②进行胆总管探查取石以及胆囊切除。③左肝蒂阻断法行左半肝切除术，将肝圆韧带与镰状韧带、肝胃韧带、左侧三角韧带与冠状韧带进行离断；自主干到分支、自下向上，对左侧肝蒂解剖肝十二指肠韧带进行游离后进行解剖处理，将左肝动脉从组织之中分离；将左肝动脉后方的门静脉左支进行分离，同样的方法进行夹闭合后离断，完成左肝蒂阻断；使用超声刀将肝脏组织进行分离，使用Hem-o-lok对血管进行夹闭合后离断的操作，最后使用Hemo-lok 对肝左静脉进行夹闭合后离断处理，或者使用直线切割闭合器进行离断，从而切除左半肝；使用胆道镜探查对肝断面和胆总管进行取石与冲洗，并及时为肝断面止血，之后将胆管断端缝合，并填塞可吸收止血纱布后结束手术。

1.2.2 术后处理 手术之后给予两组患者胃肠减压措施，并及时进行预防性抗炎治疗、营养支持治疗、积极补液、保护肝功能。常规患者允许带T 管出院，在手术之后两周内提醒患者进行间断夹闭，以及时常将T 管抬高，3 周之后进行T 管造影复查，检查结果显示无结石残留则可拔出T 管。

1.3 评价指标①术中指标：患者术中出血量、术中输血量、手术时间；②术后指标：术后疼痛缓解时间、术后排气时间、住院时间；③并发症发生率=并发症发生例数/患者总例数×100%，结石残留率=存在结石残留患者例数/患者总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。两组计量资料比较用t检验，用±s表示，计数资料用χ2检验，用n 或%表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标情况两组患者术中均未出现输血情况。观察组术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后指标情况观察组术后的疼痛缓解时间、排气时间、住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况与结石残留情况观察组并发症发生率为6.7%，结石残留率为8.9%，两者均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者术中指标对比（±s）

表1 两组患者术中指标对比（±s）

组别 术中出血量（ml） 手术时间（min）观察组 125±35 272.0±59.5对照组 197±36 215.0±35.2 t 2.169 2.235 P 0.041 0.035

表2 两组患者术后指标对比（h，±s）

表2 两组患者术后指标对比（h，±s）

组别 术后疼痛缓解时间 术后排气时间 住院时间观察组 3.1±1.2 24.3±8.7 13.0±2.6对照组 5.2±1.2 45.4±14.6 17.7±2.7 t 2.156 2.407 2.285 P 0.042 0.021 0.033

表3 两组患者并发症和结石残留情况[n（%）]

3 讨论

肝内外胆管结石作为一种常见病，因肝内胆管结石解剖位置位于左侧较多，大量慢性并发症会由此产生，严重影响手术效果[6]。肝内外胆管结石病情复杂，发展迅速，治疗难度较大。目前临床治疗上仍以手术为主，对部分伴有肝内胆道感染、肝脏萎缩甚至癌变倾向的手术方式为胆囊切除术、左半肝切除术、T 形管引流术并胆总管切开探查[7]。随着社会经济的发展以及手术水平的提高，肝内外胆管结石的治疗效果得到改善，左肝蒂阻断行左半肝微创手术在临床上应用更为广泛，因此本研究回顾性分析肝内外胆管结石患者进行左肝蒂阻断行左半肝微创手术以及传统开腹手术的疗效，为临床提供参考依据。

左肝蒂阻断行左半肝微创手术用于治疗肝内胆管结石有较大难度，解剖第一肝门以及处理左肝动脉和肝门静脉问题需要受到重视，数据表明患有左肝外叶结石患者的门静脉左支以及肝左动脉容易受到损伤，因此进行手术时应留意将组织边缘保留，防止造成肝左后上缘损伤，切除肝脏后，使用切割吻合器将肝实质和主要血管离断，不需要结扎肝门静脉以及肝左动脉。本研究主张较早的结扎门静脉左支以及肝左动脉这一手术方式体现了规律性的切除原则，阻碍了血流入肝，从而使手术中出血量减少。对于左三角韧带和第二肝门、肝左静脉的处理，在进行左三角韧带的切断处理时，所有手术操作需要靠近肝上缘进行。肝左静脉的位置较为复杂，其处理是手术的关键步骤，也是难点。因此，手术时应尽量靠近肝缘离断左三角韧带的位置，在进行解剖的位置处于游离状态时，一定程度上分离肝实质。本研究发现，左肝蒂阻断行左半肝微创手术中肝实质离断的关键点不应该放在出血量上，更应该着重于是否做到真正的规则性切除。由于左肝内胆管结石多靠近命脉位置，术者担心手术中的意外情况会造成下腔静脉或肝左静脉的损伤从而不敢太靠近左肝内叶背后方的方向分离，最终导致结石残留以及淤血[9，10]。因此，为减少发生此类情况，应着重加强第二肝门在切肝前夹闭的意义。在处理左肝断面时，应找到左肝胆管口。常规使用胆道镜探查有无结石残留或胆管狭窄[11]。进行手术时指导医师应集中注意力并与协助护士配合协调，从而促进手术成功。

综上所述，左肝蒂阻断行左半肝微创手术安全性好，术中出血量小，患者能较快地恢复健康，并发症发生率低且结石残留少，虽手术时间长，但治疗肝内外胆管结石疗效较好，值得临床应用。