医疗费用合理性鉴定探析

孙克纲 李文风 陈新山

随着全面依法治国方略的推进以及医疗保险制度的完善，大众的法治观念和医疗维权意识日渐提高，人们追求更优质的医疗服务与过度治疗而产生的医疗费用之间的矛盾日益尖锐，使得“医疗费用合理性”鉴定在医疗纠纷调处或审判过程中的重要性及迫切性日益突出。但目前，尚无“医疗费用合理性”统一的鉴定标准，业内虽有少许专业权威意见却是各抒己见、莫衷一是，这给医疗费用合理性的司法鉴定工作带来了标准适用难题，致使鉴定意见各异甚至大相径庭也成为常态，直接影响到医疗纠纷调处或审判的赔偿额度认定问题，也引发了鉴定结论在医疗纠纷诉讼过程中的证据效力问题。

一、医疗费用合理性鉴定

（一）“医疗费用合理性鉴定”及相关概念

“医疗费用”是指人体遭受损伤后，为治疗损伤而支付的相关费用，包括出诊费、挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费等。“医疗费用合理性鉴”定则主要是指对伤者在治疗损伤过程中的医疗费用支出是否合理、有无存在医疗机构的过度治疗以及费用的计算是否合理等问题作鉴别和评定。如果被伤者治疗与损伤无关的疾病、进行与损伤诊治无关的检查、小病大养、故意延长住院时间等，均为不合理医疗费用支出。[1]

（二）医疗费用合理性鉴定的适用范围

为确定人体损害后治疗过程中与损伤相关联的、必要的且在正常医疗时限内使用的医疗费用是否合理，就应对人体损害后医疗费用的合理性进行鉴定。当赔付方与受赔方因医疗费用发生分歧时，可由司法机关或其他机构委托有鉴定资格和鉴定能力的鉴定机构进行“医疗费用合理性”鉴定。

（三）医疗费用合理性鉴定的时机

对医疗费用合理性的鉴定应当以实际发生的医疗费用为准，未发生的医疗费用（如后续治疗费用、康复费用等）属于后续治疗费用的鉴定范畴，而不属于医疗费用合理性的鉴定范畴。因此，对医疗费用合理性的鉴定应当在治疗终结后进行，不包含对康复等后期费用支出的鉴定。

二、影响医疗费用的因素

在医疗纠纷的调处或审判过程中，通常根据案件中不同主体在医疗费用中的责任比例确定赔偿数额。因此，根据不同主体对医疗费用的影响，可将影响医疗费用的因素，分为原发损伤、医源性及个人三个方面。

（一）原发损伤因素

“原发损伤因素”，指原发损伤及其并发症或后遗症的发生发展导致医疗费用在诊疗原发性损伤基础上的新增费用。由于与这种原发性损伤相关的并发症或后遗症两者间存在直接的因果关系，因而是医疗费用纠纷的最直接、最主要的影响因素，如颅脑损伤伴发精神障碍、骨折后发生肺部感染等。

（二）医源性因素

医源性因素是指由于医疗机构及其医务工作者的主观因素导致医疗费用增加的情形。一般而言，医源性因素主要有：1.单位效益因素。如个别医院基于追求单位自身利益最大化，违规增加收费项目，提高收费标准等。2.个人利益驱使。一些医务人员因追求个人工作业绩，违规增加检查项目，甚至采取过量用药、小病大治等手段增加医疗费用。3.业务水平不高，责任心不强。因医疗资源分布不均和个人教育背景不同，各地和各级医院内的管理水平和医疗技术参差不齐，有的医疗机构因治疗效果不佳甚至误诊误治，导致患者病程延长或病情加重，从而出现医疗费用的不合理增加。

（三）患者个人因素

个人因素是基于患者个人或者家属的主观故意而导致的指医疗费用增加。实务中，伤者利用治疗机会，故意治疗与损伤无关的疾病、小病大养，甚至故意延长住院时间等手段，致使医疗费用增加，从而在医疗责任承担与赔偿中产生医疗纠纷。

三、对不同因素的医疗费用之合理性的鉴定

上述三中因素中，医疗费用增加有其主观因素，也有其客观原因。因形成原因和背景迥异，自然不能采取简单粗暴的“一刀切”鉴定方法和鉴定模式，应当进行医疗费用合理性鉴定时因事而异，合理区分，差异对待。

（一）针对损伤因素及个人因素的鉴定原则

在医疗纠纷赔偿的调处或审判过程中，医疗费用合理性的司法鉴定有着至关重要的证明效力，并且直接影响调处和判决的实质公平与正义。因此，针对损伤因素及个人因素导致的医疗费用，进行鉴定应当掌握三个原则：关联性原则、必要性原则和合理医疗时限原则。

1.关联性原则。

不言而喻，合理医疗费用的界定与原发损伤之间存在关联性，故进行医疗费用合理性鉴定时应当首先确认所治疗的损伤或疾病与原发损伤之间是否存在关联。而原发损伤是指当次人身损害直接所致的损伤，治疗该损伤所发生的医疗费用当然属于合理医疗费用，通常不存在争议。再者，原发损伤的并发症或继发症，与原发损伤之间亦存在直接因果关系，治疗期间所发生的医疗费用也应当属于合理医疗费用。对原发损伤发生时，伤者先前存在的自身疾病或者陈旧性损伤，应当首先分析原发损伤对其自身疾病或者陈旧损伤的影响，并分析原发损伤在该后果中所起到的作用，界定是否属于完全、主要、相等、次要、轻微或者无作用，并考量其参与度。[2]如果原发损伤对伤者自身疾病或陈旧损伤产生作用的，那么针对该症的医疗费用应当界定为合理或者部分合理，即在医疗费用的基础上适当考虑参与度。原发损伤对伤者自身疾病或陈旧损伤无作用的，针对该症产生的医疗费用应当鉴定为不合理医疗费用。

2.必要性原则。

基于对伤者的健康权保护，对其医疗费用的鉴定应当遵循合理性原则。具言之，如果医疗费用中的部分费用是用于有利于伤者原发损伤及其并发症或继发症达到临床治愈或临床稳定的部分，应当视为合理医疗费用。例如，在意外损伤发生后因外伤就医所发生的挂号费、检查费等，检查后即便未发现骨折或明显外伤，该治疗费用虽与原发损伤无直接关联性，但该费用维护了患者必要的健康权益，有利于损伤的及早发现和鉴定证据的早期固定，具有必要性，应当鉴定为合理医疗费用。

3.医疗时限原则。

鉴定医疗费用是否合理，还应将医疗期限纳入考量因素。一般而言，原发损伤及其并发症或后遗症的诊疗都具有一定的医疗时限性，应当按其达到临床治愈或者临床稳定的时间，确定治疗终结的时间。但是，我国目前尚无合理治疗时间的统一标准。因此，在实际鉴定工作当中，主要参照GAT1088-2013《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》和GAT1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》。这两个标准对一般损伤达到临床治愈或临床稳定的时间予以明确规范化，尤其GAT1088-2013《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》不仅规范了治疗终结时间，还对临床治愈或者临床稳定状态予以明确，这对于医疗期限的鉴定至关重要。对于合理医疗时限内的诊疗行为及医疗费用，应视为合理医疗费用；而明显超出标准规定的期限的诊疗行为及其医疗费用，则应视为不合理医疗费用。

（二）针对医源性因素的类别化鉴定

损伤所导致的医疗费用合理性鉴定，涉及医源性因素的，应根据医源性因素的类别予以相应处理。从理论上讲，医源性因素导致的医疗费用的增加，应属于不合理医疗费用，但在鉴定过程中，鉴定申请方与被申请方通常不涉及医疗机构，专业的界域阻隔增加鉴定难度，甚至成为鉴定机构不可逾越的鉴定障碍。并且在诊疗过程中，伤者方通常不具备医疗专业知识，不了解用药、手术等医源性因素的价格规定，故伤者与事故责任方就这部分的医疗费用的争议较多，而鉴定机构又因专业藩篱无法作出客观、公正的鉴定结论。故此，针对医源性因素的医疗合理费用鉴定，是否是医疗机构或医务人员因谋取集团利益或个人利益导致医疗费用增长，应当由卫生主管部门或价格主管部门进行管理或行政处理，而不应由司法鉴定人进行医疗费用合理性的司法鉴定。

再者，如果是因因为医务工作者的医疗业务水平不高或责任心不强，导致伤者病程延长或病情加重等客观损害的情况，则属于伤者与医方之间的健康权纠纷，应对诊疗过程中是否存在医疗过错且医疗过错与病程延长或病情加重的后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，该鉴定事项属于医疗过错鉴定，不应进行医疗费用合理性司法鉴定。

四、合理医疗费用的其他具体问题探讨

在医疗费用合理性的鉴定中，经常会要求鉴定相同药效国产药与进口药、国产手术耗材与进口手术耗材的使用是否合理的问题。有人主张优先考虑医保内药物的使用，即药品相同作用情况下在医保名录内的药品或耗材的使用视为合理，医保名录外使用的药品或耗材则视为不合理，但该鉴定方法缺乏相关理论和法律依据，不具备较强的实用性。再者，在鉴定工作中通常存在以下问题：首先，我国医疗保险尚处于发展阶段，且医疗保险法律制度并不完善，医保内用药难以覆盖全部损伤或疾病，诊疗过程中会出现必须使用医保目录外用药的情况，但伤者却难以获得合理赔偿。

其次，在大多数情况下，伤者方并不具备完备的医疗专业知识，且对社会保险制度缺乏了解，在治疗过程中并不了解医保内治疗所涵盖的范围，其主观上并无使用医保外治疗诉求，一旦被给予医保外的治疗，即判断伤者所采用的治疗为不合理治疗，对医疗机构有失公平。

最后，由于各省市医保内治疗的目录存在一定差异性，当患者出现多地就诊时，即可能出现在此处合理的治疗，在彼处并不合理的情况。所以，不可能使用统一标准认定其治疗费用的合理性。因此，在鉴定过程中，医疗费用合理性的鉴定不建议参考医保名录内的治疗，应当将合法对症的治疗所产生的费用视为合理治疗费用。

五、结语

目前，医疗费用合理性鉴定存在的问题主要表现为：一是鉴定标准缺乏，尚无国家统一鉴定标准和权威的专家共识；二是鉴定业务范围界限不清，过多地将卫生主管部门及价格主管部门的工作推入司法鉴定业务范围；三是混淆了医疗费用合理性、后续治疗费用及医疗过错鉴定等不同鉴定事项的鉴定；四是医疗费用合理性的鉴定专业性较强，鉴定难度大，该鉴定业务范围涵盖了伤病关系鉴定及治疗终结时间鉴定，涉及临床各科的专业知识，学科界域难以逾越。为此，为提升医疗费用合理性鉴定结论的客观性、科学性和公正性，笔者提出以下建议：首先，加强相关立法。加快制定医疗费用合理性鉴定的行业标准及相关规范，以之增强医疗费用合理性鉴定的规范化和统一性；其次，明确医疗费用合理性司法鉴定业务范围，应当考量伤病关系及医疗时限等客观因素；再次，国家及鉴定机构应加强对鉴定人关于医疗费用合理性鉴定的培训和学习，提高鉴定质量。

医疗费用合理性鉴定结论作为司法判决和解决医患关系的的重要证据，不仅有助于解决医患矛盾以及医疗纠纷讼争，有效平息医闹事件，更有利于建立和谐的医患关系，实现法治的实质公平与实质正义。值得注意的事，单纯依靠司法鉴定不能最终解决优质医疗资源合理需求与医疗资源缺乏且分配不均的问题，应当切实完善医疗保险制度，优化医药管理制度，从而保障民众的健康权。