胸前入路腔镜甲状腺手术的观念更新与技术突破

赵文新， 王 波， 颜守义， 张立永

（福建医科大学附属协和医院微创中心 血管甲状腺外科，福建 福州 350001）

当今社会急速发展和医学领域变化日新月异，医疗需求层面的要求日益提升，甲状腺疾病的外科病人不仅是单纯的治愈。在普通外科范畴，传统甲状腺手术设计的切口位于颈部，由于重视手术切口的美容，而对缝合医师的级别有所要求。自此，一代又一代的外科医师从切口部位高低、切口长短、切皮器械、切口皮缘保护、缝合材料选择以及缝合方式改良等方面进行不断更新［1］，并取得很好的效果。但颈部正中残留的切口瘢痕，会触动部分高要求病人的价值取舍。随着腔镜理念普及与技术发展，颈部无瘢痕甲状腺手术的产生有可能解决这一问题。自20世纪90年代至今，临床实践充分证明其存在的价值。现代医学已是生物-心理-社会模式，在腔镜甲状腺外科手术更是如此。在多种手术入路中，胸前入路的腔镜是公认首选的颈外 途径［2］。

腔镜甲状腺手术适应证的理念更新

初学或初阶段者的最佳手术适应证从良性结节转为cN0期微小癌病人。绝大多数术者开展腔镜甲状腺手术初期都选择肿瘤体积小的良性病例。主要基于此期医师，常因担心中央区淋巴结清扫达不到传统开放的程度，而选择病灶较小的良性病例，但这有悖于外科治疗适应证。若转而选择较大的良性肿瘤，殊不知腔镜甲状腺手术的难点之一是与甲状腺密切相关的丰富血供造成的术中出血。目前临床甲状腺疾病谱已发生巨大变化，50%以上的病例是体格检查、超声检查发现的甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)［3-4］，因此最佳适应证应是腺体较小的PTMC。本中心的一项前瞻性研究显示，cN0期的PTMC中央区淋巴结转移率为52.0%［5］。鉴于甲状腺癌中央区淋巴结早期转移及高转移率的特点，腔镜手术急需解决的是在严格把握适应证的情况下，清扫彻底或媲美传统开放手术。只有解决上述问题，才能满足临床要求，减轻术者心理负担。研究显示，对于cN0的乳头状癌，腔镜中央区淋巴结清扫数与传统开放手术的差异无统计学意义，且复发率不高于传统开放手术［6-7］。

对于经验丰富或高阶段术者，手术适应证是相对的，是基于临床资料及病人选择意愿综合考虑，有舍才有得。乳头状癌伴侧颈部转移病人，严格把握适应证，也可运用该技术进行功能性颈淋巴结清扫［8-9］。从而兼顾手术彻底与美容要求，相对于中央区淋巴结清扫术病人获益更显著。

腔镜甲状腺手术的推广理念改变

这一术式的临床应用，在王平和中国医师协会外科医师分会甲状腺专业委员会的积极推广下，全国许多县级医院都具备开展条件。但总体还被质疑，在北方地区接受度低。①当下人们对生活质量的要求迅速提高，急需建立和维持疾病诊治后的自尊心、自信心，并拥有同样争取工作、幸福生活的机会。以往腔镜手术总是强调美容，但在传统价值观的支配下，病人强烈要求的美容需求往往抵不过家属对手术安全与彻底性的取向。而今注重隐私保护理念，病人更意识到腔镜甲状腺手术的价值。②术者的接受程度。一方面，大机构的医师工作负担已很重，传统开放手术不缺病人，不愿意费时、费力、冒风险地进入腔镜学习曲线；另一方面，弱势医院的医师缺乏专科化和人力、物力的技术支撑，不敢贸然开展。③原先从事肿瘤专业的医师较普通外科背景的医师，对腔镜手术较抵触。④对腔镜手术的抵触。腔镜甲状腺手术不存在自然腔隙，初步困境便是颈胸部皮瓣的分离。真正掌握皮瓣分离的技巧，并熟悉解剖层次时，这一问题便迎刃而解［10］。近年，随着全国性高水平甲状腺会议的举办及现场手术演示的增多，这一理念已逐渐改变，许多肿瘤医院头颈外科已陆续开展这一术式便是最好的例证，更是对腔镜手术范围及彻底性的认同。当然，前提首先是在尊重病人诉求的基础上严格把握适应证［11］；其次是循证医学的证据，腔镜与开放手术相比，差异是否有统计学意义，需有严格的前瞻性研究来进一步提供循证依据。

针式等各类辅助技术有助于腔镜手术的推广

一项技术只有广泛推广应用，才有其实用价值，正如评审科技奖时需提供该技术推广应用证明一样。腔镜手术遇到困难时，术者总感觉助手无从帮忙；而这时minilap、皮肤悬吊、经皮拉钩、神经监测探针等技术可发挥很好的辅助作用。主要包括：①开始建腔时经皮悬吊，易于寻找胸部深筋膜浅层向颈部延续，至颈深筋膜浅层(颈阔肌深面)，并维持稳定的腔隙，减少因充气、排气和吸引而造成皮瓣扇动导致腔室不稳。快速有效行定点、定位皮肤悬吊更是手术成功的保障［12］。②笔者在近年豪韵达人秀参赛作品看到，虽然公认经皮针式拉钩较经皮缝线牵拉合理，但使用普遍不到位。这是一对称结构拉钩，常被误称为左、右钩。笔者称之为上钩与下钩。当拉钩的游离缘位于头侧时是上钩。这时主要向外牵拉甲状腺前肌群，目的是暴露上极血管。随后进行中央区清扫时换成另一把，可利用同一皮肤戳孔置入，这样拉钩游离缘朝向足侧，能更好地暴露颈总动脉下段和胸骨上窝区域。当然此侧的所谓上钩就是对侧所谓下钩。拉钩点选择，既要兼顾拉钩的位置，又要容易快速定位，而不是术中临时的位点选择［10］。③最关键的是，腔镜手术在处理关键步骤时，术者通常缺乏适当张力［12］；minilap 针式辅助技术通过腔镜下3种状态(穿刺用斜面、钝性剥离子及抓持状态)，组成穿入、挑起、夹持、托举、卷曲、装袋、引出其中特有的7个动作，笔者称之为“minilap七诀”，用以维持手术过程中的张力，从而改善术中关键组织的显露及处理［13］。

腔镜手术的团队意识

腔镜手术时的人员配备大多为术者、扶镜手、一助。扶镜手负责腔镜镜头，一助负责经皮拉钩，如助手的作用未充分发挥，既不能调动助手术中积极参与，也未对人力最优化使用。扶镜手使用minilap同步操作，可让其始终在腔镜画面上与术者的意识保持高度一致。一助负责经皮拉钩和术野排气、排雾等。若有二助使用经皮穿刺神经监测探针行神经监测及相应的辅助［14］，这样团队构架更平衡，人人参与，主观能动性得到充分调动。洗手护士在器械台足侧站于术者右边，可很方便地在术者同一视角观察手术进程，利于配合，也让人员布局更平衡、合理(见图1)。

图1 胸前入路腔镜甲状腺手术人员布局

功能保护之神经监测的广泛而规范的应用

2013年，国内腔镜甲状腺手术已将神经监测列为应用指征［15］。由王平发明的神经监测探钳极大地解决了术中喉返神经的确认。在这一思路的启发下，许多器械厂家正在研发将神经监测探针结合到双极电凝、电极电凝、经皮拉钩等。近年，同样在豪韵达人秀参赛作品可看到神经监测使用逐渐普及，但使用的规范仍需加强［16］。确实，腔镜手术对喉返神经的保护相比传统开放手术困难，更应强调规范使用。对于喉上神经外侧支的保护，在胸前入路由下向上的小空间内，腔镜视野却是优势。在神经监测的具体操作过程中，不仅发挥其监测作用，还可通过4个口令(“不离不弃”、“推拨阻拦“、”挑拨离监”、”雾里探花”)代表不同的使用目的与方法，更好地辅助术者处理关键部位。

功能保护之PTH试纸应用与主动自体移植

腔镜术中甲状旁腺的保护是主要难点之一。首先，虽然腔镜相关文献几乎都认为高清腔镜对术野有放大作用，有利于辨认甲状旁腺。其实不然。目前的影像系统产生图像较之于实景还有很大差距，这导致术中发现甲状旁腺困难。其次，甲状旁腺的原位保留，精细的血供保护是关键，而腔镜手术在甲状旁腺与甲状腺的间隙产生适度张力困难，加之分离依靠的超声刀相对于甲状旁腺粗大，使保护血供困难，以及随之产生的热损伤。与其原位保留血供不佳导致甲状旁腺缺血或淤血坏死，还不如主动自体移植。甲状旁腺不是外分泌器官，需内分泌形式的甲状旁腺功能，至于其在体内何处默默发挥分泌PTH并不重要。术者应用PTH试纸检测甲状旁腺，以验证自体移植的甲状旁腺。被移植的甲状旁腺在发生离体组织自溶前被很好移植，自体移植的效果明显提高。这不同于以往依靠术中冷冻病理结果证实甲状旁腺，既损失了部分甲状旁腺组织，还在等待冷冻病理结果时，大量甲状旁腺组织自溶坏死。笔者均采用甲状旁腺组织匀浆注射法，将甲状旁腺移植于左前臂肘纹与腕横纹中点外上2 cm处桡肱肌内，避免损伤桡动脉和桡神经。通过双侧贵要静脉采血比对，查2倍高于右侧或正常值，可界定为移植成功［17］。目前本中心的移植成功率为83.68%。

针对下甲状旁腺是否原位保留还存在很大争议，笔者提出胸腺密切相关型下甲状旁腺的概念。下甲状旁腺位于胸腺内或胸腺顶端以及胸腺毗邻的区域内。主张原位保留这一类型。由于甲状旁腺的发育背景，胸腺在下甲状旁腺中的保护作用得到一致认可。但仍需最大程度主动利用胸腺组织的甲状旁腺标识功能。利用两者之间的物理关系。一是可指导术中甲状旁腺的快速定位识别，判断是否移植或原位保留；二是为下甲状旁腺的原位保留提供可能。因胸腺密切相关型下甲状旁腺才能获得来自胸腺的血管支持。

此外，可通过纳米炭示踪技术实现甲状旁腺的负显影来实现甲状旁腺的术中快速识别［18］。目前，纳米炭以术中注射为主，易引起术区的黑染和手术解剖层面的破坏，反而影响手术效果。本中心总结经验，将纳米炭的注射时间提前至术前1个月，则可很好解决这一问题［19］。吲哚菁绿技术的发展为术中甲状旁腺功能的实时评估提供了可能，为术中可能的甲状旁腺移植或原位保留提供证据支持［20］。目前该技术已初步应用于甲状腺领域，但具体临床操作及技术参数仍需改进。

整体切除（enblock）理念的应用

当前是细针穿刺普及时代，细针穿刺在许多地市级甚至县级医院均已广泛开展，推动甲状腺外科的精准治疗［21-22］。随之而来,甲状腺手术方式发生巨大变化。从早期的局部肿块切除送术中冷冻病理检查证实后再切除甲状腺，到一侧甲状腺切除送冷冻病理检查证实后再行中央区淋巴结清扫，再到现在依据术前穿刺获得Ⅵ类证据，术中将一侧或双侧甲状腺连同中央区淋巴脂肪组织enblock理念应用。笔者在腔镜手术中加以尝试，设计以动脉鞘、气管对侧缘和喉返神经3条线，结合食管表面椎前筋膜层面相结合的原位保留胸腺密切相关型下甲状旁腺手术线路。这样省去了甲状腺下极和中央区淋巴脂肪组织间的无谓分离，减少出血量和避免可能误伤下甲状旁腺。不但缩短手术时间，更符合肿瘤治疗的原则。笔者在多次手术直播演示中受到普遍认可。当然，这一创新需应用minilap针式辅助以及神经监测器械才能很好完成，同时也要注意左、右侧处理策略的差异(见图2、3)。这一方式的改进，主要问题在于下甲状旁腺的保护。解决的方法是，利用胸腺密切相关型甲状旁腺的理念快速地定位下甲状旁腺；同时及时术中标记，术中仅原位保留胸腺密切相关型甲状旁腺。对其他类型的甲状旁腺采取积极的主动移植策略；对切除的甲状旁腺及时评分，并做好医疗文书记录［23］。

总 结

目前，腔镜甲状腺手术种类还有经口腔前庭入路、经腋窝入路、Miccoli术式、机器人手术等。本文仅阐述目前我国最广泛应用的经胸前入路。随着一种技术的不断推广，其理念也在不断推陈出新，好比临床未出现区域淋巴结转移的微小癌病人已成为腔镜甲状腺手术初学者的首选适应证。针式辅助、神经监测和PTH试纸等新技术，及甲状旁腺主动自体移植和enblock等新理念的应用，使腔镜甲状腺手术得到进一步推广［24］。在提高手术安全性、规范性、彻底性的同时，也提高手术的观赏性，这不仅是一台手术、一种术式，还是一种艺术。

图2 左侧enblock清扫

图3 右侧enblock清扫