超声诊断瘢痕子宫胎盘植入的现况

尚永玲

天津市北辰区妇女儿童保健和计划生育服务中心 (天津 300400)

胎盘植入是指胎盘绒毛异常植入子宫肌层，主要由基底膜发育不良所致，与原发性蜕膜发育不良、创伤性内膜缺陷有较大相关性，其中在创伤性内膜缺陷中前置胎盘以及剖宫产手术史为最常见高危因素[1]。剖宫产术后，切口周围子宫内膜无法正常生长，且肌层较为薄弱，从而出现纤维组织逐步替代肌层与瘢痕部位的现象，一旦孕囊着床于此处，子宫肌层、浆膜层将更易被绒毛穿透。郑丽坤[2]在妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入的超声特征研究中提到，与无剖宫产史女性相比，剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入概率明显较大，可高达前者的35倍。此外，当孕囊着床于子宫瘢痕部位时，还可能出现胎盘粘连、前置胎盘等并发症，故早期诊断与治疗是确保母婴健康的重要途径。现就超声在诊断瘢痕子宫胎盘植入方面的现况做一综述，以增强对瘢痕子宫胎盘植入产前超声诊断的认识，进而为临床诊治提供依据。

1 胎盘植入的病因及高危因素

过度的滋养细胞侵袭与蜕膜发育不良为胎盘植入的主要发病原因，且与胎盘绒毛组织侵袭能力和蜕膜组织间的平衡失调密切相关，当两者处于失衡状态时，绒毛组织可能向子宫肌层侵入。胎盘植入的高危因素如下。(1)子宫内膜损伤：刮宫过度、宫内感染、生育过多、多次人工流产等均可造成子宫内膜受损，尤其当子宫内膜基底层被破坏后，子宫内膜功能层将无法得到有效修复，若再次妊娠，可因着床部位底蜕膜发育缺如或不良而使绒毛更易植入子宫肌层，最终形成植入性胎盘。(2)胎盘附着部位异常：子宫颈部、角部及子宫下段内膜均较为薄弱，当胎盘附着于以上部位时，绒毛侵入宫壁肌层风险将增大；此外，林丽华等[3]在探讨超声诊断子宫瘢痕部位胎盘植入的应用价值中通过纳入13例子宫瘢痕部位胎盘植入患者进行研究，发现经腹与经阴道超声检查能够为临床诊治胎盘植入提供重要理论依据，宫腔操作史、前置胎盘、孕妇高龄(>35岁)等均为导致瘢痕子宫胎盘植入发生的常见因素。

2 胎盘植入的临床表现

早期瘢痕子宫胎盘植入根据剖宫产切口瘢痕妊娠孕囊的侵入方向可分为两种，一种向宫腔或宫颈管方向发展，胎儿有存活可能，但孕期可能会出现致命性出血症状；一种向腹腔与子宫切口前方膀胱方向生长，切口破裂概率较大。剖宫产切口妊娠在妊娠5～6周时可出现症状，也可在第16周甚至更晚发生。孕期若出现阴道出血与下腹剧痛应考虑可能为先兆子宫破裂，若存在血流动力学表现或出现休克，子宫破裂可能性则更大。中晚期孕妇可伴有产前阴道出血症状，常由胎盘植入合并前置胎盘所致，且在阴道出血的同时，还会伴有腹部持续胀痛、血尿等症状，这可能与穿透性胎盘浸润至膀胱相关。此外，对于中央性前置胎盘孕妇，在孕期未见阴道出血现象，通常合并胎盘植入可能性较大[4]。

3 超声诊断研究现状

再次妊娠的孕期、分娩及产后过程均可受瘢痕子宫的影响。胎盘植入产妇的临床表现通常无明显特征，主要依靠超声检查进行确诊。作为一种操作便捷、无创且无辐射的检查方式，超声可探及瘢痕部位妊娠囊，部分可见胚芽及胎心搏动。黄艳丽和方黎明[5]通过纳入43例瘢痕子宫妊娠所致严重并发症患者对超声在瘢痕子宫妊娠严重并发症中的应用价值进行探讨，发现超声检查共检出瘢痕妊娠23例，胎盘植入9例。表明超声能够发现部分病灶内存在丰富的血流信号，并很好地观察囊位置，了解子宫肌层、腹腔、盆腔情况等，从而对瘢痕子宫妊娠期严重并发症做出较为准确的评估，是目前产前诊断的重要筛查工具。

4 超声诊断分型与诊断标准

4.1 超声诊断分型

根据胎盘绒毛到达子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为3种类型。(1)胎盘植入：子宫肌层内有绒毛侵入迹象。(2)粘连性胎盘：宫肌层未被胎盘绒毛侵入，且胎盘绒毛仅附着于肌层表面。(3)穿透性胎盘;胎盘绒毛穿透子宫肌壁，到达子宫浆面，甚至整个子宫壁被胎盘绒毛穿透，并出现胎盘绒毛附着于膀胱等子宫邻近器官[6]。

4.2 超声诊断标准

林丽华等[7]在探讨超声诊断子宫瘢痕部位胎盘植入的应用价值中将超声诊断胎盘植入的标准归结如下：(1)子宫与膀胱壁间分界线变薄、中断或破损；(2)胎盘覆盖部位的子宫肌层变薄或消失；(3)超声检查显示膀胱与子宫浆膜交界面的血管增多，胎盘基底或周围血管分布呈不规则增多、增粗表现，宫旁血管伴有扩张现象；(4)有剖宫产手术史，胎盘附着于子宫前壁下段。

5 胎盘植入的超声特征

根据超声特征，胎盘植入可分为以下2种类型。(1)孕囊型:经超声检查，孕妇宫颈管及宫腔中未发现妊娠囊；在剖宫产切口瘢痕处可见孕囊或胎盘绒毛，且随着孕周的增长，部分妊娠组织将向宫颈与宫腔方向生长，有时可穿透子宫壁；孕妇子宫下段提示有局部隆起征象；孕囊最大直径为1.4～4.2 cm，且多以圆形或椭圆形呈现，孕囊位于瘢痕憩室部位，少数孕囊可发现胚芽、卵黄囊；宫肌层变薄或缺如处存在妊娠组织；孕囊周围进行超声检查时，可探及血流信号。(2)混合回声包块:子宫前壁下段局部有异常隆起，且存在不均质混合回声包块，子宫内部可探及中等或低回声区域，位于包块及膀胱间的子宫肌层存在明显缺如与变薄，包块最大直径2.8～6.7 cm，经超声检查，包块周围能够探及血流信号[8-9]。

6 超声检查优势

刘亚坤等[10]在胎盘植入诊断现状分析研究中，通过对比MRI与超声在瘢痕子宫胎盘植入诊断中的应用效果发现，两者各具优点。其中MRI具有成像范围广，受骨骼、肠气、脂肪、胎盘位置影响小等特点，在胎盘位于宫底、后壁的诊断中效果显著，但因其实施困难，且费用相对较高，故不建议作为筛查手段。与之相比，超声检查除无创、无辐射，还具有操作便捷等优势，在检查过程中可实时、动态观察胎盘内血流状况，现已成为诊断胎盘植入的首选方案。

7 减少漏诊技巧

在超声检查过程中可能会因缺乏对疾病的了解，未对胎盘部位、胎盘后间隙、胎儿位置等进行观察而出现漏诊，临床检查时可通过以下几点进一步减少漏诊的发生。(1)同时进行下段横切面与多切面连续扫查，且在扫查过程中需详细观察下段瘢痕处子宫肌层厚度；(2)若孕妇有剖宫产手术史，且妊娠囊处于子宫下段，应警惕切口瘢痕妊娠；(3)将超声检查与彩色多普勒血流成像(CDFI)相结合，有利于进一步提高诊断准确度；(4)在未伸入肌层切口内部情况下，妊娠囊处于宫腔下段切口表面，且胚胎着床于表面内膜时，发生前置胎盘合并胎盘植入的可能性较大，经超声检查可发现妊娠囊位于宫腔下段，同时切口表面内膜被部分或完全覆盖，且伴有切口回声，基层厚度正常；此外，经CDFI检查提示妊娠囊与切口间有丰富血流信号[11-12]。

8 总结

因瘢痕子宫胎盘植入位置较为特殊，其超声征象具有典型性，故在临床诊断中符合率较高，其中胎盘后间隙消失为诊断胎盘植入的主要征象；整个胎盘与子宫前壁下段无明显分界，并呈现出局部凸向膀胱的混合性回声，同时团块较大与血流丰富为最易观察到的征象；胎盘实质回声不均，且胎盘异常增厚，其内部可发现较多的液性暗区为最常观察到的征象[13]。在实际临床诊断中，超声检查能够清晰观察子宫肌层、妊娠囊位置等，有助于了解胎儿与其附属物情况，通过结合孕妇相关症状、体征，可较好地评估病情，进而为临床治疗提供有力依据；此外，对于经腹超声检查结果为阴性，且被高度怀疑为胎盘植入孕妇，可采用经腹联合经阴道检查方式，以进一步提高诊断准确度[14-15]。