静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉对老年患者苏醒质量的对比观察

纪茗馨，马 鹤，赵 鹏，万兰兰，潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

直肠癌好发于中老年人，手术是其主要的治疗措施，但由于老年人(65-80岁)特殊的生理状况，对手术的耐受性较差[1,2]；加之老年患者静脉麻醉药用量大，药物在体内代谢慢等特点，易发生苏醒延迟，苏醒期躁动等不良反应[3,4]。故针对老年患者选择恰当、高效的麻醉方法，尽可能降低对机体功能的影响，降低术后并发症发生率至关重要。临床上利用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉，具有起效快，镇痛作用明显，苏醒时间短，对患者认知功能影响较小等特点[5,6]，且在麻醉过程中，血流动力学较稳定[7]，可控性强[8,9]。

然而有学者指出二者联合使用或许不是优选方法，因其对呼吸和循环系统的抑制作用，老年患者可出现呼吸暂停和血压降低等不良反应，术后发生并发症的风险较高[10]。近年来，对于容易调控麻醉深度和苏醒较快的吸入麻醉药地氟醚逐渐引起众多学者的关注[11]，本研究选择进行腹腔镜直肠癌根治术的老年患者，探讨在丙泊酚联合瑞芬太尼应用的基础上，研究地氟醚的协同作用是否能有效减少丙泊酚的用量，在提高苏醒质量的基础上能否减少相应的不良反应发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取符合全麻下行腹腔镜直肠癌根治术指征的老年患者82例。患者随机接分为对照组42例，试验组40例。P组(对照组)术中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控输注进行麻醉维持；D组(试验组)靶控输注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同时复合吸入1MAC地氟醚，根据麻醉深度输注丙泊酚。所有患者年龄均在65-80岁，ASAⅠ或Ⅱ级，患者均无心肺疾病，肝、肾功能、离子化验均正常，术前无长期使用镇痛药物史，手术时间均在四个小时以内，出血量小于400毫升。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后常规开放右上肢静脉通路，以10 ml·kg-1·h-1输入生理盐水，常规监测BP、HR、SpO2、ECG，行右侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，按要求放置BIS电极片，链接BIS监测仪，所有电极均通过阻抗检测，监测BIS值。

麻醉诱导：诱导药物两组均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，药物起效完全后进行气管插管，成功后行机械通气，氧流量维持(2 L/min)，Vt8-10 ml/kg，维持PETCO2在35-45 mmHg。P组术中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控输注进行麻醉维持[12]，D组靶控输注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同时复合吸入1MAC地氟醚，丙泊酚的输注速度根据BIS值进行调节，两组术中BIS值均维持在40-50之间。术中间断注射罗库溴铵0.15 mg/kg，全程芬太尼间断注射，并保持总量7-8 μg/kg。手术结束前5 min停用全部麻醉药，同时D组调高氧流量(4 ml/min)冲洗气道。术毕将患者转运入PACU，待达到拔管指征后吸痰拔出气管导管。

1.3 观察指标

分别记录两组患者手术时间、丙泊酚的用量，苏醒时间(停药至呼之睁眼时间)、拔管时间(停药至拔出气管导管时间)以及Aldrete评分≥9分的时间；根据躁动评分(5分躁动分级法)：1—平静睡眠；2—清醒、平静；3—易怒、易激动；4—难以安慰、无法控制的哭喊；5—无法安静，迷惑、谵妄。(评分为4-5分的患者大多需要药物干预)[13]记录两组患者苏醒期出现躁动的情况。两组患者术后心动过速、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x—±s)表示其集中和离散趋势，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数(下四分位数，上四分位数)，即M(P25,P75)表示其集中和离散趋势，组间比较采用秩和检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较

两组患者在年龄、体重、手术时间、性别构成和ASA分级方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况

2.2 两组患者苏醒质量各指标的比较

试验组丙泊酚的用量、苏醒时间、拔管时间以及Aldrete评分≥9分的时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者苏醒质量和指标的比较

2.3 两组患者躁动评分比较

D组患者躁动评分为3分及以上的有6例，占D组人数15%，P组3分及以上的5例，占P组人数11.9%。两组间躁动评分无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者躁动评分比较[n(%)]

2.4 两组患者苏醒期不良反应发生率比较

苏醒期两组患者心动过速、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者苏醒期不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，居中国恶性肿瘤发病率第五位，死亡率高达12.3/10万[14]。近年来，结直肠癌在我国发病率有明显增高的趋势，其中直肠癌占结直肠癌比例超过40%。手术是直肠癌主要的治疗方法，安全有效的麻醉药物和方式可以为手术治疗提供良好的机体耐受基础，增加手术成功率，减少术后的并发症。目前对直肠癌手术中麻醉药物的优选已有较多报道[15]，而对于老年人这一特殊人群麻醉方式和药物的选择更是众多学者关注的重点。因其生理储备能力下降，且常合并中枢神经系统、循环系统等器官退行性病变，麻醉药物作用时间可能延长，加之老年患者肝肾功能逐渐减弱，使药物清除的速率也有所下降[14,16]。在麻醉刺激和手术创伤下，可能会加重各器官功能障碍和增加术后不良反应的发生率。

本研究82名患者的麻醉资料显示：复合吸入地氟醚组的患者(D组)中丙泊酚的用量、苏醒时间、拔管时间以及Aldrete评分≥9分的时间均小于单纯丙泊酚联合瑞芬太尼的患者，差异有统计学意义，从临床实践中证实了三种药物药理作用的相互补偿作用。而两组间躁动评分和苏醒期监测到的两组患者心动过速、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应发生率差异均无统计学意义，与王胜春等人的观察一致[17]，说明地氟醚复合丙泊酚和瑞芬太尼的使用在老年人麻醉中的应用具有较好的安全性。

瑞芬太尼属阿片类镇痛药，麻醉药效较强且起效快，停药后作用消失迅速，对患者肝肾功能影响较小[18，19]。丙泊酚药效和恢复速度类似于瑞芬太尼，有良好的镇静、催眠和遗忘作用，且并发症较少，已作为一些手术的优选麻醉药[20]。将地氟醚、瑞芬太尼和丙泊酚联合用药，对麻醉诱导及循环系统的稳定起到较好的控制。地氟醚的协同作用，可明显减少丙泊酚用量，缓解对呼吸和循环系统的抑制，而丙泊酚具有良好的止吐效果，可降低由瑞芬太尼引起的恶心呕吐等苏醒期不良反应的发生率，利于患者术后恢复[9]。地氟醚的血/气分配系数仅为0.45，整个手术过程中麻醉诱导和苏醒过程较迅速，便于麻醉师精确控制药物的肺泡浓度,根据需要调节麻醉深度，为手术成功进行和减少并发症建立了坚实的基础条件。另一方面，因其“洗脱” 速度较快且在体内几乎不产生代谢产物，对机体和循环系统影响较小[21]，不仅缩短了麻醉患者的苏醒时间，减少器官的损害[14,22]，同时减少对患者认知功能的损害[18,23-24]，有研究证实[13]，术中使用麻醉药物地氟醚，患者术后的认知功能损伤较小，恢复较快，心动过速、恶心、呕吐等不良反应发生较少。而瑞芬太尼又可以拮抗由吸入地氟醚产生的呼吸道刺激作用[25]，减少患者发生呼吸抑制和躁动的可能性。因此，三种药物联合使用取长补短，能显著减少前两种药物的用量，提高患者的苏醒质量，针对老年人可达到理想的麻醉效果。