小针刀配合手法对神经根型颈椎病治疗效果的系统评价

黄思聪， 刘学东， 陈玉芳， 李春玲， 李逸群

（佛山市第二人民医院骨科，广东佛山 528000）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）作为常见的颈椎病分型之一，是由于颈椎间盘的退行性变、关节囊和韧带松弛、骨质增生等导致神经根受到刺激、牵拉或压迫，出现以颈肩部疼痛和上肢的放射痛、麻木、烧灼感、针刺感、无力、感觉迟钝为主要表现的一种临床综合征[1]。本病多见于中老年人，但随着工作和生活方式的改变，其发病率近年来缓慢升高，并呈现出年轻化、职业化的趋势，严重影响了广大患者的正常工作和生活[2-3]。目前，临床上治疗本病西医主要采用药物来控制症状，缓解疼痛，如非甾体抗炎药、肌松剂或类固醇激素等，但治疗后不良反应较多，治疗效果不佳[4]；而中医治疗包括中药的内服外敷、针灸、针刀、手法等，其中手法可整复颈椎小关节紊乱，通过调整神经根与增生的骨质或突出的椎间盘的位置关系而减轻对神经根的压迫和刺激[5-7]；小针刀疗法能够通过局部减压作用缓解颈部肌肉紧张和痉挛，从而减少对颈部椎间盘的牵张加压，进而减轻突出的椎间盘对颈部神经根的压迫和刺激[2，8，9]。近年来，有研究[10-12]显示通过这两种方法配合使用能够有效缓解疼痛，改善颈部症状。但目前关于小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的疗效尚缺乏循证医学证据，因此本研究旨在收集小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的临床随机对照研究（randomized control trials，RCTs），按照Cochrane系统评价的要求系统评价小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的临床疗效，为今后神经根型颈椎病的临床治疗提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略检索国内外公开发表的小针刀联合手法治疗神经根型颈椎病临床疗效的相关研究文献。检索时间为：建库日至2018年4月。检索数据库包 括 ： WanFang Data、 VIP、 CBM、 CNKI 以 及PubMed。检索词包括神经根型颈椎病、手法、针刀、小针刀、Cervicalspondylotic radiculopathy、Manipulation、Acupotomy、Small-needle-knife therapy。

1.2纳入标准①研究对象是确诊为神经根型颈椎病的患者，具有明确的诊断和纳入标准，纳入研究对象的年龄、性别、病程及病例来源均不限制；②纳入的文献均为临床随机对照研究（RCT），无论盲法采用与否；③纳入文献中试验组采用小针刀联合手法治疗，对照组采用手法或小针刀治疗；④具有明确的疗效评价指标及治疗结果。

1.3排除标准①重复发表的文献；②未设对照组的自身对照研究或单纯描述性研究；③对照组采用小针刀或手法以外的治疗或联合治疗；④纳入文献疗效评价指标不明确或未公布结果；⑤综述、个案报道、动物实验等非临床研究文献。

1.4数据提取与文献质量评价数据提取内容包括：第一作者、发表时间、研究对象的一般情况、干预措施、结局评价指标等。文献质量评价采用Cochrane协作网推荐的方法，对纳入文献的方法学治疗进行评价，评价内容包括：随机序列产生、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚等方面。文献的数据提取及质量评价由2名研究人员独立完成后进行交叉核对，如有争议由第3名研究人员决定。

1.5统计方法使用Cochrane协作网提供的ReviewManager（RerMan）5.3软件进行 Meta分析。计量资料合并结果用合并值加权均数差（weighted mean difference，WMD）表示，计数资料合并结果用比值比（odds ratio，OR）表示，并计算95%可信区间（confidence interval，CI）；异质性分析的检验水准采用P=0.1，即P＜0.1提示差异有统计学意义，可认为存在异质性；故P＜0.1则认为各纳入研究存在异质性，采用随机效应模型分析，反之采用固定效应模型。若数据无法合并则采用描述性分析，纳入研究发表偏倚使用倒漏斗图分析。

2 结果

2.1检索结果和纳入研究的基本特征通过数据库检索共获得文献354篇，按照制定的纳入和排除标准，最终纳入 10 篇文献[2，10，11，13-19]，见图 1；所有纳入文献均为在国内发表的中文文献，共纳入768例患者，其中试验组389例，对照组379例。纳入研究的基本情况，见表1。

图1 文献检索流程Figure 1 Flowchart for literature screening

2.2纳入研究方法学质量评价纳入的10篇文献[2，10，11，13-19]均提及了随机分组，其中 3 篇[2，14，18]采用随机数字表法，1篇[10]采用抽签法，1篇[19]采用分层随机分组法，其余文献未详细描述随机方法；10篇纳入文献[2，10，11，13-19]均未提及盲法实施与否和分配隐藏；所有纳入文献均未发现选择性报道结果，尚不清楚是否存在其他偏倚；纳入文献的一般情况，如年龄、性别、病情等分布较均衡，基线情况具有较好的可比性；使用风险偏倚评估工具（Cochrane协作网提供）对纳入文献进行方法学质量评价，见图2。

2.3Meta分析结果

2.3.1 总有效率 10 篇文献[2，10，11，13-19]报道了小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的总有效率，共768例患者，其中试验组389例，对照组379例。各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.98，I2=0%），故采用固定效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病在提高总有效率方面具有优势，其差异具有统计学意义[OR=4.60，95%CI（2.63，8.05），P＜0.000 01]，见图3。

2.3.2 痊愈率 10 篇文献[2，10，11，13-19]报道了小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的痊愈率，共768例患者，其中试验组389例，对照组379例。各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.99，I2=11%），故采用固定效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病在提高痊愈率方面具有优势，其差异具有统计学意义[OR=2.02，95%CI（1.46，2.79），P＜0.000 1]，见图4。

表1 纳入研究的基本情况Table 1 Baseline data of the included studies

图2 纳入文献的方法学质量评价Figure 2 Quality evaluation of the methodology in the included studies

图3 2组总有效率的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate in the two groups

2.3.3 VAS 评分 共有 4 篇文献[2，11，13，16]报道了小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病的VAS评分，共262例患者，其中试验组131例，对照组131例。各纳入研究的异质性检验显示有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=94%），故采用随机效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病能够有效降低VAS评分，其差异具有统计学意义[WMD=-1.62，95%CI（-2.38，-0.86），P＜0.000 1]，见图5。

图4 2组痊愈率的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of cure rate in the two groups

图5 2组VAS评分的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of VAS scores in the two groups

2.4发表偏倚分析本研究纳入10篇文献[2，10，11，13-19]总有效率的数据绘制漏斗图，以OR值为横坐标，OR值的对数标准误SE（logOR）为纵坐标，见图6。倒漏斗图形结果显示：纳入研究的左右对称性较差，提示纳入文献可能存在潜在发表偏倚。

图6 总有效率Meta分析漏斗图Figure 6 Funnel plot of Meta-analysis of total effective rate in the two groups

3 讨论

颈椎病是临床常见病和多发病，而神经根型颈椎病是所有颈椎病类型中发病率最高的一种，其发病机制大多认为是在颈椎间盘退变的基础上所诱发的关节突关节、钩椎关节、关节囊和韧带等相关组织结构退变，导致颈部神经根受到刺激和压迫，继而引起神经根周围循环障碍和局部炎症反应，在炎症和水肿等因素作用下，引起神经根受刺激而产生相应的根性症状[20-22]。神经根型颈椎病属于中医“痹症”、“项痹”范畴，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，其病因病机主要是素体肝肾亏虚、筋骨不健，气血虚少，筋骨失养，加之慢性劳损，风寒湿等邪气侵袭机体，经络气血痹阻不通所致[2]。

小针刀是中医针刺疗法的创新与发展，一方面，小针刀能够通过局部组织切割减压，松解病变部位挛缩的肌肉和血管，减轻对颈部周围神经的压迫，改善神经的血液供应，缓解局部缺血、缺氧状态，从而有利于局部炎症的修复[23]；另一方面，小针刀也具有针灸毫针的作用，能够刺激颈部穴位，使局部经气舒畅，达到运行气血、通络止痛的效果。推拿正骨手法是中医临床上治疗神经根型颈椎病常用的治疗方法之一，可分为正骨手法和理筋手法，理筋手法是通过揉、拨、按等宣通气血、疏通经络、和缓止痛，而正骨手法是通过定点端提、旋转等整复关节移位[24]；从现代医学角度分析，中医手法能够促进颈部血液循环，调节颈椎软组织动力性平衡和颈椎骨性静力性平衡，改善颈椎活动度[25]。

本研究共纳入10篇文献，Meta分析结果提示：小针刀配合手法在治疗神经根型颈椎病时疗效显著，治疗组优势较为明显。但本研究尚存在一定的局限性，纳入文献质量普遍偏低，大多数研究未提及随机分配方法，分配隐藏和盲法的实施与否不详，这使得结果的论证强度受到一定的限制。

综上所述，小针刀配合手法治疗神经根型颈椎病疗效显著，但今后仍需要设计合理、大样本、多中心的高质量随机对照研究进一步验证。