补肾通痹泰颗粒联合麝香海马追风膏外敷治疗膝骨性关节炎的疗效观察

张金焕， 张剑勇

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起及行走时膝部酸痛不适等，也有患者表现为关节肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，甚至残废。患者在膝关节部位还常伴有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病，是关节炎的最常见形式，也是关节疼痛和残疾的主要来源。近年来，随着人口老龄化的日趋严重，膝骨性关节炎的发病率逐年提高，给患者和社会带来了很大的经济负担。目前，该病的发病机制仍不太明确，而且也还无法完全治愈，对于终末期患者来说，可用于完全针对控制疼痛的治疗就是关节置换[1]；而可以减轻症状并延缓需求对于关节置换是至关重要的[2]。这种情况在未来几年发生变化的可能性不大，因此，加强疾病早期阶段有针对性的干预治疗至关重要。本研究主要观察了中药内服和外敷联合治疗膝骨性关节炎的临床疗效和安全性，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2015年12月至2017年6月在深圳市中医院风湿科住院及门诊接受治疗的肾虚寒湿痹阻型膝骨性关节炎患者60例作为研究对象。采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并通过深圳市中医院伦理委员会审核。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会（ACR）1987年版的膝骨性关节炎诊断标准[3]。

1.2.2 中医诊断及辨证标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关“骨痹”的诊断标准，临床表现为肾虚寒湿痹阻者：膝关节肿痛或痛有定处，腰膝无力，怕冷，或舌胖质淡暗、苔薄、脉滑或沉细涩。

1.3纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄在40～75岁之间；③严重程度影像学K-L（Kellgren/Lawrence）分级≤Ⅲ级；④就诊时疼痛视觉模拟评分（VAS）≥40分；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①继发膝关节炎的患者；②肝肾功能不全及心脑血管、造血系统等疾病的患者；③有精神意识不正常表现者；④对本次研究用药过敏者；⑤有胃肠道疾病及临床症状者；⑥治疗前1个月使用糖皮质激素、非甾体类药物及其他有助于改善病情的药物者；⑦筛选前3个月接受过其他临床试验者；⑧依从性差，不能按医嘱执行者。

1.5治疗方法

1.5.1 一般处理 2组患者均嘱其局部保暖，避免膝关节过量活动。

1.5.2 对照组 给予硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗。用法：硫酸氨基葡萄糖胶囊（信东生技股份有限公司提供，批号：7K00103），口服，每次2粒，每日3次。

1.5.3 治疗组 给予中药补肾通痹泰颗粒口服联合麝香海马追风膏外敷治疗。（1）中药内服：采用本院协定方补肾通痹泰颗粒。方药基本组成：薏苡仁20 g、茯苓20 g、海风藤15 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、川续断10 g、烫狗脊10 g、秦艽10 g、独活10 g、淫羊藿10 g、川牛膝10 g、盐补骨脂10 g、羌活6 g、三七3 g。血瘀重者，加丹参10 g、赤芍10 g以活血祛瘀；湿热重者，加生石膏30 g、泽泻10 g以清热祛湿；疼痛明显着，加元胡10 g、白芍15 g以理气止痛。中药复方颗粒由江阴天江药业有限公司生产，产品批号：1005306。每日1剂，加温开水200 mL并搅拌均匀后分2次温服。（2）中药外敷：麝香海马追风膏（重庆希尔安药业有限公司生产；批准文号：国药准字Z50020097；主要成分有人工麝香、海马、荆芥、生马钱子、川芎、杜仲、冰片等）外敷于发作关节，每日更换1次。

1.5.4 疗程及注意事项 2组患者均以7 d为1个疗程，观察6个疗程后评价疗效。对于疼痛不能耐受者，给予塞来昔布胶囊（品牌：西乐葆；生产厂家：辉瑞制药有限公司；通用名称：塞来昔布胶囊；批准文号：国药准字J20140072）口服，每次200 mg，每日1次，疼痛减轻，即予以停服。

1.6观察指标及疗效评价

1.6.1 骨关节炎指数评分 参照西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分法，共24个问题，分3个部分：疼痛、僵硬及关节功能，积分越高，表示骨关节炎越严重，按无、轻、中、重、极度分别赋值0、1、2、3、4分，总分为96分。

1.6.2 疼痛视觉模拟评分（VAS） 疼痛症状采取VAS法评估，治疗前后采用VAS评价受试者的主观疼痛感受，分值为0～10分，其中：0分为患者无痛；3分以下为患者有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。

1.6.3 中医证候评分 包括：关节肿痛、晨僵等，根据轻、中、重分别赋予1、2、3分；怕冷、腰膝无力等，根据无、有分别赋予0、2分。

1.6.4 临床疗效评价 参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》[4]。①痊愈：膝关节的疼痛、肿胀症状全部消失，关节功能活动基本正常；②显效：膝关节疼痛、肿胀症状较前明显缓解，活动功能明显改善；③有效：膝关节疼痛、肿胀症状较前稍缓解，关节功能稍改善；④无效：临床症状、体征无明显改善或加重。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7统计方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较治疗组30例患者中，女29例，男1例；年龄40～75岁，平均年龄（57.9±8.4）岁；病程1～13年，平均（4.0±0.9）年。对照组30例患者中，女28例，男2例；年龄20～70岁，平均年龄（58.6±8.7）岁；病程2～11年，平均（4.0±1.7）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者治疗前后WOMAC评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者WOMAC评分的疼痛、僵硬、功能障碍等各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者WOMAC评分的各项指标均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对WOMAC评分各项指标的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 1 Comparison of WOMAC scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 1 Comparison of WOMAC scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组N对照组功能障碍30.82±2.23 14.11± 1.43①②31.79±2.52 20.22±1.85①30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛13.52±2.01 4.61± 1.20①②13.44±1.72 7.11±1.55①僵硬4.54±0.77 1.85± 0.22①②4.85±0.73 2.22±0.52①

2.32组患者治疗前后疼痛VAS评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的疼痛VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对疼痛VAS评分的降低作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.42组患者治疗前后中医证候评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对中医证候评分的降低作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.52组患者临床疗效比较表4结果显示：经6个疗程治疗后，治疗组总有效率为90.0%，对照组为66.7%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6安全性评价治疗过程中，2组患者均未出现明显不良反应。

表2 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 2 Comparison of pain VAS scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 2 Comparison of pain VAS scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗前7.03±0.90 6.98±1.00组别治疗组对照组N 30 30治疗后2.83± 0.70①②3.43±0.60①

表3 2组患者治疗前后中医证候评分比较Table 3 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后中医证候评分比较Table 3 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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表4 2组患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

3 讨论

膝骨性关节炎主要是由于关节退行性改变，关节软骨变性，继之出现破坏、软化或丢失，骨质裸露，关节软骨周围组织增生，形成骨赘，进而引起膝关节活动受限[5]。早期症状不明显，容易被忽视，待疼痛难忍时，关节破坏已不可逆转。目前，西医比较普遍使用硫酸氨基葡萄糖胶囊来治疗全身各个部位的骨关节炎，如膝关节、髋关节以及脊柱、腕、手、肩关节和踝关节等，临床研究表明，其具疗效较好、副作用较少等优点，故本研究选其作为对照药。

近年来，中医药对膝骨性关节炎的治疗研究不断取得进展[6]。该病在中医学中应归属于“膝痹”的范畴。《张氏医通》云：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。再如巢元方《诸病源候论》曰：“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击而痛”。由此可见，本虚标实是其基本病机，肝肾亏虚是其发病的内在因素。肝主筋藏血，肾主骨生髓，肝肾不足则精血不充，筋弛骨痿；正气不足，则易于外感风寒湿邪，外邪痹阻筋脉关节，则疼痛、麻木，活动受限；营卫失调，气血亏虚则卫气不固，腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，使气血运行受阻而关节痹痛。《医林改错》曰：“痹有瘀血”，说明血瘀亦是膝痹中的病理产物。因此，治疗应以补肝肾、温筋骨、祛风活血通络为原则。

补肾通痹泰中以杜仲、川牛膝温补肝肾、通利关节；川续断、桑寄生为对药，实肝肾、强筋骨；以烫狗脊、淫羊藿、盐补骨脂补肾壮阳、强筋骨；辅以秦艽、羌活、独活、海风藤祛风除湿、通络止痛；佐以薏苡仁、茯苓健运脾气、利水渗湿；并使以三七活血通络、散瘀消肿。诸药合用，共奏补益肝肾、温养筋骨、祛风除湿、活血通络止痛之功效[7]。现代药理研究也证明，牛膝有抗骨质疏松及抗炎作用[8]；淫羊藿苷等补肾中药成分配伍可以影响成骨细胞的成骨活性[9]；而桑寄生有抗炎和镇痛作用[10]。

在临床实践中，中医药治疗膝骨性关节炎取得了较好的疗效，其中中药外治能直接作用于患处，取效明显，且不良反应少，患者依从性高。本研究所使用的麝香海马追风膏的组方中，马钱子所含的主要生物碱为番木鳖碱，有很强镇痛和抗炎作用；荆芥主要成分为右旋薄荷酮，有镇痛、抗炎的作用；麝香对炎症有明显治疗效果，对体液免疫和细胞免疫有增强作用[11]；海马提取液有雄激素样作用，能温阳散寒，消肿止痛；川芎属于“血中之气药”，具有活血行气、散瘀止痛、祛风燥湿的功能；杜仲补肝肾，强筋骨；冰片及透皮剂可加速药物透过皮肤，加速局部病变恢复[12]。通过这些药物的综合作用，直接敷于患处，药物通过渗透作用到达病所，从而起到治疗作用。研究表明麝香海马追风膏治疗膝骨性关节炎疗效显著[13]。

本研究结果表明，采用补肾通痹泰颗粒联合麝香海马追风膏外敷治疗膝骨性关节炎，具有良好的治疗效果，其疗效优于采用硫酸氨基葡萄糖治疗的对照组；同时，其对WOMAC各项评分、疼痛VAS评分及中医证候评分的改善作用也均优于对照组。以上结果说明，补肾通痹泰颗粒联合麝香海马追风膏外敷治疗膝骨性关节炎，具有较好疗效，能较快地减轻患者疼痛，促进关节功能改善，临床应用安全可靠，值得临床推广应用。