提升全科住培医师职业认同感的实践探索*

张水娟，郭发刚， 杨 璐，李 正，高 飞，李亚军

(西安医学院第一附属医院/西安医学院全科医学院，陕西 西安 710077,178428221@qq.com)

1 前言

《“健康中国2030”规划纲要》的发布，意味着每万名合格全科医师数量将由2020年的2～3名增长到2030年的5名[1]。住院医师规范化培训是全科医师人才培养的必经之路。通过对西安医学院第一附属医院全科住培医师职业认同感调查，发现其职业认同感低，且职业意志低下，与国内全科专业医学生[2]、社区医师[3]的职业认同调查研究结果一致。同期一份采用随机抽样法在全国 10 所住院医师规范化培训基地进行职业倦怠和离职意愿问卷调研显示，45.92% 的受试全科住培医师离职意愿很高或较高，并且高于国内临床专科医师水平[4]。可见，全科住培职业认同感低是当前全科医学教育所面临的一个非常严峻的现实，更是一个无法回避的难题。

2 全科住培医师职业认同现状

职业认同，是指职业者个体对正在从事或将要从事某一职业的主观积极评价与看法。职业认同是职业者个体在职业实践过程中不断累积的心理状态。国外研究表明，职业认同与离职意愿呈负相关[5]。同时较高的职业认同感不仅可以提升全科医师工作热情，而且可以增强其抵抗工作逆境的能力，增强其长期从事基层卫生事业的职业意志。全科住院医师规范化培训是医学生毕业生从临床医学向全科医学转变的重要阶段，同时也是全面认识全科医师职业特性的关键时期，对其未来职业生涯有着深远的影响。

本研究小组采用整群抽样的方法对西安医学院第一附属医院2014、2015、2016 级接受培训的110名全科规培医生进行调查，结果显示总体职业认同感总得分不高，其中职业意志得分为(8.42±3.09)分，处于较低水平。调查发现影响他们从事全科职业的信念因素依次为：工资待遇、从业环境、就业前景、上升空间等。本文结合国内相关文献研究剖析全科住培医师职业认同感低的深层原因，根据实践经验，探索提升职业认同感的路径。

图1 全科住培医师认同感低的根因分析

3 职业认同感低的根因分析

3.1 人员因素

3.1.1 全科住培医师。

①与脱离农村的意愿不符。目前参加全科住院医师规范化的以农村免费订单定向毕业生为主。农村生源的家庭经济困难，原本希望通过大学学习获得高薪工作而脱贫。但因定向协议不得不接受薪资相对较低的工作，与当初的意愿不符;②异地定向。如很多农村生源的家在A地，而工作定向在B地的，其生活、工作面临着更大的困难，尤其是个人发展和赡养父母的问题。这种模式，很难让其留下来长久服务于定向单位；③岗位吸引力不强。因我国基层医疗机构发展不平衡、医护资源不足、技术水平相对较低等原因，尤其是基层医生仅充当治疗小伤小病的角色，因此会产生心理落差，岗位角色难以吸引人才留在基层；④思想认识不足。一些学生从小生活在优越的环境中，担心投身基层后，发展空间受限，没有良好的发展平台，难以实现人生价值。

3.1.2 带教师资。

① 三级医院带教师资缺乏全科医学实践经验。全科住培医师培养由三级综合医院与社区实践基地联合进行。三级医院专科带教医师主要从事专科诊疗服务，虽然专科理论水平较高，但是其自身缺乏全科医学的实践经验，对全科医学的理念理解不深甚至不了解，因此在教学中不能对学生进行更深层次的指导，也不能够引导学生正确看待全科的职业价值；②社区的师资教育教学水平相对较低。西部地区社区的师资队伍学历、学术水平相对低下，基层医疗服务正处于全科服务理念转型中，甚至有的还在沿用过去的乡村医师执业理念为基层群众服务。因此在实践教学方面上，未对学生进行真正意义上的全科医学实践教育。

3.2 制度因素

3.2.1 就业协议的制约。

在协议中规定必须在定向服务单位连续工作6年(含6年)以上，如违约就要赔偿违约金并计入诚信档案，从而限制了他们的职业发展自由，这种政策的强迫使其产生职业的抵触。

3.2.2 工资待遇标准不统一。

目前工资发放基本上采取“原单位基本工资+住培基地学习补助+科室值班奖金”模式，规培基地发放的工资未形成统一的标准；原单位发放的工资也参差不齐，有的会发放全额工资，而有的仅发放基本的岗位工资并扣除养老、住房等补贴。待遇不理想难以保障他们现阶段必须面对的个人问题，打击了其积极性，增加了其离职风险。

3.2.3 人才培养方案存有缺陷。

《全科医生规范化培养标准(试行)》中规定两年多的时间在综合医院专科病房轮转，社区轮转6个月。三级医院专科转科主要以住院部为主，其所接触到的患者主要是需专科化治疗的病例。同时很多三级医院的全科医学科定位不明确，只起到综合内科的作用。与全科主要在门诊发挥常见病、多发病诊治的服务模式不符，容易造成趋同专科的诊疗价值，弱化对全科的认同。在社区轮转的6个月中，因社区的全科医疗服务水平参差不齐，与理想的全科服务模式差距较大，不合理的轮转排序容易挫伤全科住培医师学习积极性，并且容易使其产生较差的职业印象[6]。

3.2.4 教学基地与实践基地的脆弱合作关系。

社区卫生服务中心是临床基地的组成部分，但隶属于不同行政部门，两者仅有业务合作关系，未形成深层次的依附关系，易出现管理脱节的情况。因此在教学方面，存在由临床教学基地向社区实践基地教学过渡中组织关系、管理制度、教学体系上的空缺情况。

3.3 方法因素

3.3.1 拆分式教学。

全科规培带教本应以全科医生为主，但现阶段在全科医生数量少、质量不高、科室设置不全的情况下，采取了理论、临床、社区的拆分式教学[7]。在带教中将完整的全科医学临床思维内容拆分到各个科室轮转学习，没有专业引导，住培医师很难将这些碎片化的临床思维拼接出完整的全科诊疗思维，很难还原全科医生的形象及定位，更不能够让他们真正地体验到全周期、全人的、整体性的健康照顾服务。

3.3.2 带教模式与工作服务模式不符。

“专科带全科”的带教模式与“六位一体”的工作服务模式有差别，没有一个合理的转换机制，致使全科住培医师所学习的专科化的临床理论和实践技能与基层卫生服务机构承担的职责不相适应。专科带教模式不仅无形中增加了学习任务，而且掌握的许多专科知识在将来基层工作中难以开展。这种带教模式也使全科住培医生不容易认同富含全科医学人文情怀的、“六位一体”的健康服务模式[8]。

3.3.3 缺乏科学合理的质量评价方法。

质量考核直接引导住培学员的学习方向。现在基地对全科住培医师的轮转过程质量控制主要以传统的专科临床理论和实践考核形式为主。理论考核内容存在专科导向性，实践考核仍以单一的临床操作为主，不能测评出住培医师轮转后其医患沟通、临终关怀、健康照护及宣教等全科医师的必备能力。导致全科住培医师参加全科医学特色技能训练后无法得到反馈，从而降低对学习的获得感。

3.4 环境的因素

3.4.1 基层卫生服务条件有限。

有些乡镇卫生院地处偏僻、落后的地区，服务对象的文化层次相对较低；医疗设备简陋，电子病历系统落后，基层卫生服务中心的经费来源渠道少，缺乏有活力的政策刺激，制约了基层卫生服务中心“六位一体”服务的开展[9]。

3.4.2 硬件设施条件差距大。

教学基地医疗设备完善且先进，医疗团队人员组成丰富，每个人仅需纵向发展即可。而原单位设备落后且种类不全，甚至缺少影像设备和检验相关的专业技术人员。致使在这种优越的环境中成长起来的学员，回到单位其工作开展难度加大，容易产生挫败感。

3.4.3 全科医学学科发展相对滞后。

2012年全科医学被正式列入临床医学二级学科目录，与内外妇儿科等同列。然而，同为二级学科，全科医学却没有得到足够的重视。全科相关学术会议无论从数量还是内容形式上都无法和专科相提并论。学术氛围不浓厚，学科带头人匮乏。且各地无论是医学会还是医师协会，全科分会机构参差不齐，全科专业学术带头人专门从事全科诊疗和教育者稀少。这种学术建设上的落差也会无形中降低全科医生的职业自信。

3.4.4 社会及文化舆论氛围缺失。

全科住培医师在培训阶段长期接受着专科带教老师潜移默化的专科诊疗文化熏陶，加之社会对新兴的全科医疗认识比专科的医疗要少，学员容易丧失对全科诊疗文化的自信心，从而降低了其职业认同感，容易产生职业倦怠及离职倾向。

4 建议与对策

4.1 教学基地层面

4.1.1 建设一支与全科规培相适应的高质量师资队伍。

要培养出高质量的全科住培医师，必须有支过硬的全科带教师资，充分认识到师资建设的重要性。在医院师资建设方面，我院建立了严格的师资准入机制；要求带教医生必须有全科理论相关学习经历。为了少走弯路，先后邀请美国、英国及国内的著名全科专家以及省内外优秀全科医生为我院客座教授，以打造强大的全科教学智囊团。同时不断地将教学骨干送到美国、德国等地的知名院校学习。在社区师资管理方面，提高社区基地遴选标准，对于教学水平及业务水平低下的社区，坚决不予采用。制定规范的社区实践教学大纲，完善社区教学督导机制及有效的沟通机制，以实现高水平、同质化的社区教学。同时还增加带教社区教学资金投入，选派社区骨干带教老师参加学术会议及全科师资培训，学习先进的全科教育教学理念及社区服务模式，从而更快地提升社区带教师资的服务及教学水平。在管理上，将托管的社区卫生服务中心定为社区教学基地，实现了管理上、教学上的无缝衔接。积极搭建基层教学基地的交流平台，及时分享先进的实践经验，推动基层实践基地的同步、同质发展。

4.1.2 做好教育衔接，创新教育模式。

住院医师规范化培训工作是对本科教学的又一次提升，内容及形式上应有更高的要求，更注重理论到实践的转化应用。在全科学科建设和教育教学方面，医院应积极创新。采用目标教育及模拟医学教育多种新兴教学模式，积极组织案例讨论、进行模拟医学教育等形式多样的教学实践活动，增加学生对全科医学的兴趣，进一步培养学生的全科思维。同时健全学习激励机制，鼓励学员在扎实掌握临床基础功的基础上参与一定的科研工作。医院为学生的自主学习搭建平台，鼓励学生开展翻转课堂等形式多样的小讲课活动，着重培养学员的自主学习与团队合作能力。引入临床模拟、现场考核等考核方式，将患者、医生、护士及学员对住培医师的评价也纳入考核范围，从而形成全方位的考核体系。该体系在提升获得感的同时，也为教学调整提供更多的依据。

4.1.3 营造浓郁的人文环境，加强人文素质思想熏陶。

为响应全科医学人文教育的需求，医院将“强内涵，精管理，做暖医，创建一流人文品牌医院”作为“十三五”发展战略规划，将“以人为本”的人文理念，融入医院建设和教育教学，努力为全科医学教育营造良好的人文氛围；另外，注重全科医学文化自信的培养，院长为新入院的住培医师进行医学人文讲座已成常态。医院不仅深入解读当前基层的医疗卫生状况和国家相关政策，还积极开展医学人文活动，组织学生创作全科相关的文化作品，让他们感受到全科的蓬勃发展与美好未来，从而增强其职业自信心[10]。

4.1.4 建立适宜的沟通机制，促进各方交流。

住培医师、教学基地、基层单位之间的适宜沟通机制是三者更好地合作共赢的基本保障，更是提高学员教学质量，增强其职业认同的重要渠道。医院成立了住培医师自我管理委员会，作为与教学基地紧密联系的纽带，及时地获取生活学习及思想动态，以便有效的调整教育教学方法。通过自我管理组织，住培医师积极组织开展丰富的学术活动、党团活动、文娱活动。自我管理委员会在医院统一领导下，参与社区义诊、扶贫下乡、科普宣教、课题调研等一系列活动，不仅丰富了他们的学习生活，而且增强了与基层单位之间的互动，促使两者之间相互了解，让他们感受到基层缺医的现状，认清自己的价值所在，增强其建设基层的使命感。

4.2 基层实践教学基地和基层医疗卫生服务中心层面

基层实践教学基地中的实战训练是住培教学中的重要环节。社区卫生服务中心要依托教学医院的教育教学资源，开展集体备课、联合查房、学术讲座等教学活动，进一步提高师资的带教能力及水平。社区的带教老师善于总结实践教学经验，将典型的实践成果做成教学案例进行分享，在业务上要将以人为中心的全面照护的全科理念以及诊疗思维逐步融入实践教学中。要将住培医师在社区的岗位胜任力的评估结果及存在问题反馈给基地，以便及时优化人才培养方案，使实践基地与教学基地在教学上形成良好互动。

基层医疗卫生服务中心作为住培医师的签约工作单位，要加强交流沟通，给予更多的关怀和鼓励，尽早建立归属感的情感纽带。一方面，给他们讲解全科医生有关政策和全科医生执业注册等方面的注意事项，让他们了解基层医疗的需求以及开展工作需要的医学知识，把握基层全科发展的趋势；另一方面，了解他们的思想动态，关心他们的生活,及时对生活困难的学员给予帮助,解决实际问题,以自身经验和切身体会激励他们扎根基层、奉献基层。通过情感管理，让他们感受到基层单位对人才的重视，从而激发他们的对基层医疗工作的热情，增强使命感和责任感。

4.3 国家层面

2018年出台的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(以下简称《意见》)，从三个方面改革完善全科医生培养与使用激励机制。在落实《意见》的进程中，要加快全科医生薪酬制度改革,确保政策落到实处，增强基层卫生服务人员的获得感。进一步完善培训大纲，使培训内容更有针对性，培训时间更科学合理，培养的人才更适用于社区卫生服务机构。加快基层卫生基础设施建设，改善基层卫生工作条件，为全科医疗服务模式推行提供资源保障。进一步加强人才队伍建设，尤其是基层青年骨干医师的培养，搭建基层青年全科医师区域性交流平台，以供青年全科医师进行经验分享，使全科医生工作理念得到及时更新，使他们在基层实践中少走弯路。

综上，增强全科医生职业认同感与社区卫生服务功能的实现及其能否持续健康发展密切相关。本文对全科医师职业认同感低进行研究，这对于全科医学学科、教育教学的发展具有现实意义。但本文仅依据我院全科住培医师的认同感得分进行分析，故样本量较小，不能代表所有的住培医师人群，今后将增加样本量进行更深入细致的研究。