中西医结合治疗COPD急性加重期合并肺动脉高压42例临床观察

1.河南省鹤壁市中医院心肺科， 河南 鹤壁 458030；2.河南省鹤壁市人民医院康复科，河南 鹤壁 458030；3.河南省郑州市第六人民医院重症监护室，河南 郑州 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是导致居民死亡的第4大病因，是世界性的重要卫生问题[1]。肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension，PAH)是COPD患者并发右心衰竭进而死亡的直接原因之一，但现代医学对如何改善PAH仍无良策，虽然近年来肺血管扩张剂逐渐在临床有所应用[2-3]，但其价格昂贵，且疗效尚未得到公认，因此探索有效降低PAH的临床药物对改善COPD患者预后有着重要意义。通络理肺汤是我科临床验方之一，本研究旨在观察其对COPD急性加重期合并PAH患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省鹤壁市中医院心肺科2014年12月至2017年12月期间收治84例COPD急性加重期合并PAH患者，按数字表法随机分为对照组和观察组各42例。对照组：男26例，女16例；年龄47～79岁，平均(68.8±4.3)岁；COPD病程6～18年，平均(12.1±3.2)年，体重指数(BMI)17～32，平均(25.7±2.3) kg·m-2；心功能(NYHA分级)：Ⅱ级15例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例。观察组：男30例，女12例；年龄49～79岁，平均(59.3±4.2)岁；COPD病程5～18年，平均(12.4±3.3)年；体重指数(BMI)16～31，平均(26.1±2.4) kg·m-2；心功能(NYHA分级)：Ⅱ级11例，Ⅲ级19例， Ⅳ级12例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]关于COPD急性加重期的诊断标准；②符合《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》[4]关于PAH的诊断标准；③无肿瘤、结核、气胸等其它肺部疾病；④签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并其它可导致PAH的疾病；②凝血机制异常者；③对本研究所用药物有过敏史者；④治疗依从性极差者。

1.4 治疗方法 对照组给予抗感染、吸氧、改善肺通气等西医治疗，并根据病情配合地高辛、多巴胺等药物。抗感染药物根据患者细菌培养选择对应药物，多巴胺注射液(亚邦医药股份有限公司，国药准字H32023366)，100 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL稀释后静脉泵入，3 μg/(Kg·min)初始速度滴入，根据血压调整滴速，地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678)口服，0.125 mg/次，1次/d。观察组给予中西医结合治疗，即在对照组基础上加用通络理肺汤：川芎30 g，太子参15 g，生黄芪30 g，赤芍12 g，丹参15 g，水蛭9 g，葶苈子9 g，浙贝9 g，茯苓12 g，枳壳15 g，桔梗30 g，瓜蒌15 g，甘草6 g，每日1剂，煎取药液400 mL早晚分两次口服。两组均以14 d为1个疗程。以1个疗程为观察周期。

1.5 观察指标 ①疗效相关指标 采用第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分数及其占用力肺活量百分数(FEV1/FVC)等肺功能指标及动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)等动脉血气指标的改善情况评价疗效。②肺动脉压评价 采用彩色多普勒超声测定肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉收缩压(PASP)、平均肺动脉压(MPAP)等肺动脉压指标。③实验室指标 观察N端脑钠肽原(NT-proBNP)血清水平改善情况。

2 结果

2.1 两组疗效相关指标比较 治疗后，观察组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等疗效相关指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别时间FEV1/%FEV1/FVC/%PaO2/mmHgSaO2/%对照组(n=42)治疗前55.47±9.3148.79±6.5873.63±8.7281.39±6.18治疗后62.51±8.19*59.37±6.71*85.68±7.69*90.81±2.36*观察组(n=42)治疗前55.28±9.4348.51±6.6574.27±8.1982.49±6.21治疗后71.18±7.61*#64.48±6.72*#91.81±5.57*#94.51±3.18*#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组肺动脉压评价指标比较 治疗后，观察组PADP、PASP、MPAP等肺动脉压评价指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别时间PADPPASPMPAP对照组(n=42)治疗前30.29±8.1769.23±15.9741.71±11.23治疗后25.52±5.23*58.91±15.71*36.13±9.9*观察组(n=42)治疗前31.03±8.2271.39±15.3441.96±12.19治疗后18.91±5.17*#44.27±14.46*#28.29±8.77*#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组NT-proBNP血清水平比较 治疗后，观察组NT-proBN血清水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数 治疗前治疗后对照组42751.64±192.33362.11±98.16*观察组42782.39±197.56192.91±93.61*#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

COPD患者发生PAH可能与其伴随的长期慢性缺氧状态、炎症反应等有关，这些病理改变可增高血液黏度，损伤肺血管内皮及肺部血管收缩功能，诱发平滑肌增殖、肺血管重塑、肺微血栓形成等导致肺血管阻力增加，最终形成PAH[5]。PAH是诱发COPD患者出现心源性猝死、恶性心力衰竭等不良心血管事件进而死亡的主要病理改变[6]，尤其当COPD急性加重时，肺通气严重障碍可导致肺动脉压明显增高，即使呼吸衰竭、肺部感染得到有效控制，仍有部分患者因心血管不良事件而死亡，因此抑制COPD急性加重期伴随的PAH对改善患者预后有着重要意义。

现代医学针对PAH的传统治疗以地高辛、多巴胺为主，地高辛为强心苷制剂，其可增加心肌收缩力，增加心脏输出量，改善血流动力学状态，尤其适用于右心室明显增大、心率明显增快的患者[7]。多巴胺为多巴胺受体激动药，其作用机制与其应用剂量明显相关，每分钟低于5 μg/kg剂量时其可改善肾功能，增加尿量，每分钟5～20 μg/kg时可扩张冠脉，改善血液动力学状态，增加心肌收缩力而对血压、心率影响不明显[8-9]。临床中，上述药物虽然能使部分患者获益，但仍有相当一部分患者预后不佳。

中医学常将COPD参照“肺胀”之病辨证论治，亦有根据其不同临床症状参考“喘证”、“咳喘”、“肺痹”等辨证论治者，其发病之根本在于痰瘀伏肺、肺气壅塞，外邪犯肺、痰瘀搏结阻于气道为其急性加重的主要诱因[10]。对于COPD急性加重期伴随的PAH，既往中医学并无特殊描述及对应治疗，常作为其疾病发展过程中的一类伴随症状而随证加减治疗，笔者从COPD并发PAH的现代医学机制出发，认为在COPD传统中医治疗基础上，重用活血化瘀中药以改善肺血管阻力可有效控制 PAH，故予以通络理肺汤。其方重用川芎为君，行气开郁活血，太子参、生黄芪健脾益肺生津为臣，益气扶正；赤芍、丹参、水蛭活血通络、破血逐瘀，葶苈子、浙贝、瓜蒌清热化痰平喘，茯苓健脾渗湿化痰，枳壳、桔梗通达肺气、行痰祛痰，共为佐药；甘草清热解毒、祛痰止咳、调和诸药，兼为佐使，诸药合用，活血涤痰清热，并兼顾扶正。现代药理研究认为，川芎、赤芍、丹参、水蛭等活血化瘀中药具有改善血液流变性、降血脂、改善血氧供应、降低肺小动脉血管阻力、抑制或消除肺微血栓等多种有利于改善PAH的药理效应[11-12]。

FEV1、FEV1/FVC等肺功能指标及PaO2、SaO2等动脉血气分析指标是判断COPD患者肺通气状态及缺氧状况的基本指标。本研究显示，治疗后观察组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等均明显高于对照组，说明通络理肺汤可提高COPD患者肺部通气及缺氧状态的治疗效果。右心导管检查虽是判断PAH的金标准，但其对COPD急性加重期患者难以适用，而相对而言，彩色多普勒不仅无创，且有类似的诊断价值，故笔者以其作为本研究评测肺动脉压力的技术手段[13]。本研究显示，观察组治疗后PADP、PASP、MPAP等肺动脉压评价指标均明显低于对照组，说明通络理肺汤对PAH改善效果更为优异。NT-proBNP目前常作为评价心力衰竭的重要指标，但其对肺部疾病引起的急性呼吸困难患者的预后亦有重要预测价值，其血清水平与COPD及PAH病情程度均呈正相关，故可对COPD患者病情、PAH程度及心功能状况同时作出准确评价[14]。本研究数据显示，治疗后，观察组NT-proBNP血清水平明显低于对照组，说明通络理肺汤可显著改善COPD患者预后。

综上，中西医结合疗法可明显改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通气及缺氧状态，值得临床推广应用。