少阳经穴位透刺对比常规针刺防治偏头痛的Meta分析

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1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中医院治未病中心，浙江 湖州 313000

偏头痛是常见的原发性头痛，以其反复性发作并逐渐加重，较难治愈为主要特点，临床表现多为偏侧中重度搏动样头痛，可持续4～72 h，并有恶心、呕吐等伴随症状[1]。全世界有2.4亿偏头痛病人每年经受14亿次的偏头痛[2]。我国18～65岁人群中偏头痛患病率高达9.3%[3]，在亚洲属于高发区。头痛发生焦虑和抑郁的发病率可达18.8%～42%[4]，严重影响患者的生活质量。2012年WHO将其定为40种负担疾病之一，又将慢型偏头痛定义为最致残的慢性病[5]，造成了巨大的经济负担。

针刺疗法作为指南中推荐的偏头痛预防治疗方法[3]，以其疗效佳、不良反应少受到国内外关注。自古以来，针灸就是治疗偏头痛的常用手段、且疗效确切。在针刺疗法有常规的单穴刺法和透刺法。偏头痛位置多在颞侧的少阳经络[6]，少阳经透刺疗法与药物疗效研究文献较多，而少阳经透刺与常规针刺文献较少，影响研究结果的客观性与科学性，故需对少阳经透刺疗法与常规针刺的文献进行更加全面的评价。

为了更加客观与科学地评价少阳经透刺疗法治疗偏头痛的临床疗效，本研究运用循证医学的思路，通过Meta分析的方法对国内外少阳经透刺对比常规针刺治疗偏头痛的临床随机对照试验(RCTs)进行汇总与分析，为临床合理运用少阳经透刺治疗偏头痛提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 文献检索来源 文献资料来源于中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed和Cochrane library。

1.1.2 文献检索方法 文献检索时间：建库以来至2018年1月。检索主题词：中文2组。第一组：“透穴”、“透刺”；第二组：“偏头痛”、“偏头风”。英文亦为2组，第一组为:“Penetration acu Puncture”；第二组为:“migraine”。

1.2 文献采集

1.2.1 纳入标准 ①原始研究纳入对象确诊为“偏头痛”；②研究类型必须为RCT，语种不限；②原始研究实验组以针灸透刺少阳经穴位为主；对照组为常规针刺；③透刺穴位中至少有一个穴位在少阳经(手少阳三焦经、足少阳胆经)；④结局指标包括治疗有效率等。

1.2.2 排除标准 ①其他疾病(如颈椎病、脑血管病变等)引发的偏头痛的针灸透刺疗法；②治疗组针灸透刺疗法为辅助治疗；③治疗组配合其他中医疗法(如中药、艾灸、耳穴、推拿等)；④急性发作期治疗；⑤动物实验；⑥结局指标评价方法不标准；⑦重复发表文献。

1.3 文献筛选 由2位研究员依据纳入与排除标准对原始文献进行筛选、资料提取，首先阅读标题和摘要进行初筛，排除不符合纳入标准的文献，进而阅读经过首次筛选的文献全文，确定其真正符合纳入标准。2位研究员交叉审核所纳入研究的结果，如有分歧由小组讨论决定。

1.4 文献质量评价 文献质量评价采用Cochrane 系统评价员手册5.3.0的偏倚风险评估工具。该评价工具包括：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等6个条目。资料交叉核对，如遇分歧，如有分歧由小组讨论决定。

1.5 文献数据合并与Meta分析 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)、计量资料采用均数差(MD)分析，以95%可信区间为效应统计量。如研究结果之间异质性较小或不存在(I2<50%)采用固定效应模型，如异质性较大(I2≥50%)用随机效应模型分析，并采取亚组或及敏感性分析。采用漏斗图评估发表偏倚，如对称说明不存在发表偏倚，如不对称说明可能存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 依中文关键词搜索到非重复文献211篇，其中中文文献198篇、英文13篇。通过纳排标准严格筛选出10篇合格文献，均为中文文献，其中学位论文4篇，期刊论文6篇，筛选流程如下所示。

检索筛选流程图

姓名年份病例数诊断指标干预措施实验组对照组疗程(d)随访检测指标陈月[7]200630/30第四版神经病学透刺(丝竹空透率谷,配穴为太冲、足临泣、外关、丰隆、头维、风池、角孙。1次/天)常规针刺(主穴取太冲、足临泣、外关、丰隆,配穴为头维、风池、角孙、率谷。1次/天)14无疗效性观察、头痛指数、脑动脉血流速度蔡玉颖等[10]200645/45孙增华,杨玉金.偏头痛诊断、疗效评定标准意见透刺(太阳透率谷、头临泣透正营、上星透百会、脑空透风池、合谷透后溪。1次/天。)常规针刺(阿是穴、合谷、三阴交、膈俞、委中。1次/天)15无疗效性观察、头痛积分、脑动脉血流速度韩林等[9]2001040/3119108年拟定的无先兆偏头痛(MWA)诊断标准透刺(丝竹空透率谷、率谷透角孙、颔厌透悬颅、风池透风池。1次/天)常规针刺(随证取穴。1次/天)15无疗效性观察刘香 君[10]201030/30ICHD-2透刺(丝竹空透率谷穴。隔日一次)常规针刺(双侧风池、百会,患侧太阳。隔日一次)24无疗效性观察、疼痛强度、VAS、SF-36、WHO-QOL-BREF林锦 长[11]201135/35ICHD-2、《中药新药临床研究指导原则》透刺+电针(神庭透百会、头维透率谷、角孙透太阳,5次/周)常规针刺+电针(太阳、率谷、风池、外关、太冲、足临泣,5次/周)2101个月疗效性观察、发作的次数、发作程度、持续时间、伴随症状、VAS、WHOQOL-BREF魏丹[12]201230/3019108 年国际头痛协会诊断标准、《中药新药临床研究指导原则》透刺(主穴:患侧头维透率谷;配穴:风池、行间、太冲。1次/天,5次/周,治疗 20 次)常规针刺(患侧头维、率谷,配穴:风池、行间、太冲。每日 1 次,每周 5 次,治疗 20 次)283个月疗效性观察、头痛积分(总)朱兰[13]201430/30ICHD-2、《中药新药临床研究指导原则》透刺(患侧头维透率谷;配穴为患侧风池、双侧行间、侠溪;1次/天)常规针刺(头维、率谷平刺,配穴为患侧风池、双侧行间、侠溪;1次/天213个月疗效性观察、头痛积分(总)卢雨晴[14]201630/30ICHD-3、1992年头风诊断与疗效评定标准、《中药新药临床研究指导原则》透刺+电针(太阳透角孙,丝竹空透率谷,均取患侧,再随证増加配穴;3次/周)常规针刺+电针(患侧太阳、丝竹空、角孙、率谷为主穴,再随证增加配穴;3次/周)301个月疗效性观察、头痛积分(总)、VAS、WHOQOL-BREF张志强 等[15]201630/30ICHD-2、《中药新药临床研究指导原则》透刺(取双侧外关、内关、太冲透涌泉,患侧丝竹空透率谷。1次/天,5次/周)常规针刺(取双侧外关、内关、太冲、涌泉,患侧丝竹空、率谷。每天一次,5次/周)28无疗效性观察、头痛指数、VAS、脑动脉血流速度钮飞峰 等[16]201630/30ICHD-2、《中医病证诊断疗效标准》透刺+电针(丝竹空透率谷、率谷透曲鬓、颔厌透悬颅、脑空透风池。隔日一次)常规针刺+电针(太阳、率谷、悬颅、头维、风池、合谷和太冲。隔日一次)40无疗效性观察、头痛积分、VAS、MI-DAS

2.2 纳入情况 共有10项研究中647名患者纳入到本Meta分析中，在各研究间偏头痛患者数量差异较小，在透刺选穴上以丝竹透率谷空最多，常规针刺以太阳、率谷最多。具体特征见表1。

2.3 纳入研究 质量评价结果其中仅有两篇为低风险偏倚的高质量文献除林锦长[11]有单盲控制之外，其他9篇文献皆有实施偏倚的风险。有张志强[15]和韩林[9]随机数字产生存在高偏倚风险。所有研究均未描述是否对结果测量人员实施盲法，可能存在测量偏倚，如图1所示。

3 统计分析结果

3.1 透刺与常规针刺有效率比较 Meta分析结果

3.1.1 Meta分析 共纳入10篇文献，各研究之间具有同质性(P=0.97>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：实验组与对照组疗效差异存在统计学意义[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]如图2所示，表明少阳经穴透刺治疗偏头痛疗效对比常规针刺较好。

3.1.2敏感性分析 10篇文献中有2篇[9,15]低质量文献，删除后进行敏感性分析，结果显示[RR=1.14,CI(1.07,1.23)，P<0.0001]如图3所示。与删除前的综合结果[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]相似，表明评价结果较稳定。

3.1.3 发表偏倚分析 以临床有效率结果做漏斗图分析，漏斗图显示较为对称如图4所示，提示不存在发表偏倚。

3.2 透刺与常规针刺治疗后VAS比较Meta分析结果

3.2.1 Meta分析 共纳入3篇[10,15-16]文章，各研究之间具有异质性(P<0.0001，I2=92%)较大，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：实验组与对照组疗效差异存在统计学意义[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]如图5所示，表明少阳经穴透刺治疗偏头痛后VAS对比常规针刺较低。

3.2.2 敏感性分析 3篇文献中有1篇[15]低质量文献，删除后进行敏感性分析，异质性(P=0.48，I2=0%)得到明显控制，Meta分析得[MD=-2.16,CI(-2.54,-1.79)，P<0.00001]如图6所示，与删除前的综合结果相比[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]统计学差异更加明显。

3.3 透刺与常规针刺即时镇痛前后VAS差值比较 Meta分析结果共纳入2篇[11-14]文章，各研究之间具有异质性(P=0.14，I2=54%)较大，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：实验组与对照组疗效差异存在统计学意义[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P<0.00001]如图7所示，表明少阳经穴透刺治疗偏头痛即时镇痛效应较常规针刺强。

3.4 透刺与常规针刺治疗后头痛持续时间积分比较的Meta分析结果

3.4.1 Meta分析 共纳入3篇[8,11,16]文章，各研究之间具有异质性(P<0.00001，I2=92%)较大，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：实验组与对照组疗效差异存在统计学意义[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]如图8所示，表明少阳经穴透刺治疗偏头痛发作持续时间控制较常规针刺强。

3.4.2敏感性分析 3篇文献，逐篇删除进行敏感性分析，删除1篇[8]后异质性(P=0.68，I2=0%)得到明显控制，使用固定效应模型分析得[MD=-0.32,CI(-0.46,-0.18)，P<0.00001](图9)与删除前的综合结果相比[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]统计学差异更加明显。

3.5 不良反应 纳入的10篇临床研究中，均未见有不良反应的报道，说明少阳经透刺和常规针刺都具有不良反应少的优点。

4 讨论

偏头痛在古代称“头风”、“偏头痛”等。中医病因病机多为“不通则痛”的实证头痛和“不荣则痛”的虚证头痛；针刺腧穴可疏通经络、疏利经气，改善诸如肝阳上亢、痰浊型等实症偏头痛；亦可补益气血、益精填髓，改善诸如肾虚型、气血亏虚型等虚证偏头痛。

针刺类型、针刺经络和腧穴是决定针刺疗效的重要因素。透刺最早见于宋朝马丹阳《天星十二穴治杂病歌》中的担法，即为今之透刺[11]；后元朝王国瑞对透刺极为推崇，在其《扁鹊应针灸玉龙经》所言：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”[17]，即是对透刺治疗偏头痛的应用。偏头痛发作多在颞侧少阳经循行部位疼痛，即为手足少阳经的主治范畴；透刺少阳经即可疏通其经气，调节气血，从而改善偏头痛[6]。

本研究对2018年前发表的有关少阳经透刺对比常规针刺治疗偏头痛的文献进行了汇总及Meta分析，结果显示少阳经透刺治疗偏头痛有效率优于常规针刺；同时透刺在治疗前后VAS变化、即时镇痛VAS变化、头痛持续时间方面较于常规针刺有较明显的优势，且无不良反少。

同时本研究存在一定的局限性：①纳入研究的总样本量较少，质量不高，偏倚风险可能较高；②诊断标准不一，西医诊断标准多以ICHD为准，中医诊断无统一标准，缺乏权威“金标准”；③疗效标准不统一，多用疗效性观察，不同标准的头痛积分，VAS，生活质量量表，疗效标准差异较大，导致部分结局指标无法合并，影响研究结果的论证强度；④部分研究没有提到随访，所提及随访的研究只有1～3个月，随访后评价指标也较为单一，不利于慢性偏头痛远期疗效的观察。

综上，基于现有的研究发现，少阳经透刺治疗偏头痛较常规针刺治疗偏头痛效果显著，虽有诊断、疗效指标的不统一，但对偏头痛的临床治疗仍有一定参考价值。今后仍需更多科研设计严格的大样本量、多中心的随机对照试验。以明确少阳经透刺在治疗偏头痛中的临床疗效。与此同时，透刺治疗偏头痛仍需要中医辨证基础上对选穴以及手法上进行标准化，从而制定出可行性强、疗效确切的透刺治疗方案。