连续性血液净化治疗危重症急性肾损伤患者的预后研究

高学军

（厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361000）

研究表明急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是重症监护病房住院患者住院过程中容易发生的疾病（5%～6%）。医院在对其进行治疗时，以肾脏替代治疗为主（4.7%左右）[1]。在肾脏替代治疗过程中，连续性血液净化治疗技术（continuous renal replacement therapy，简称“CRRT”，又名“连续性肾脏替代疗法”）以其在学流动力学稳定、电解质连续控制、药物按需使用等方面存在的优势，被广泛应用于急危患者抢救治疗中。本文从医院收治危重症急性肾损伤患者中选择164例，对CRRT治疗后生存预后及肾脏恢复预后进行研究，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象：2005年1月至2012年12月在我院行CRRT治疗的患者共287例，从中选择164例入组。纳入标准：①符合危重症急性肾损伤的诊断标准（48 h之内患者血清肌酐上升且≥50%或尿量减少且不足0.5 mL/（kg·h），持续时间长达6 h以上）；②无慢性肾功能不全病史；③患者年龄满18周岁等。

1.2 研究方法

1.2.1 采集患者基本资料：掌握患者年龄、性别、生命体征变化情况、尿量等基本信息，完成患者血气分析、肝肾系统功能、血常规等常规检验与记录。对患者呼吸及使用情况、药物使用情况、肾功能变化情况等进行记录。针对病例开展APACHEⅡ评分。

1.2.2 连续性血液净化方法：确定CRRT治疗模式为“连续性静脉-静脉血液滤过”（CVVH）。做好CRRT治疗前期准备工作（卫生消毒，设备检查，生理盐水、注射器等物品配齐，血流量、透析液流速等参数设置等）。通常情况下，血流速度维持在150～180 mL/min，置换液速度保持在2000～3000 mL/h，行深静脉留置双腔导管。以患者临床指标为基准控制治疗时长，重症急性肾损伤患者多为8～12 h/d或连续24 h治疗。

1.2.3 统计学处理：研究资料分析软件为SPSS 18.0统计软件，计量资料与计数资料比较分别行t检验、卡方检验，利用Logistic二元分析法进行样本多因素分析，P＜0.05表示差距具有统计学意义。

2 结果

2.1 有生命迹象组与无生命迹象组临床资料对比：AKI患者90 d有生命迹象组与无生命迹象组相比，患者血尿素氮（BUN）、肌酐（Cre）、白细胞、C反应蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、PaCO2、碳酸氢根、血钠离子、血钾离子、平均动脉压、体温、心率均无统计学意义。两组性别比例、脓毒症发生率无明显差异。死亡组年龄、APACEⅡ、PaO2、呼吸机的使用率、升压药物的使用率显著高于存活组，死亡组pH、血红蛋白显著低于存活组，见表1。

2.2 脱离透析组与未脱离组临床资料对比：AKI患者90 d脱离透析组与未脱离组相比，除性别比例不存在统计学意义外，多数生命体征指数变化（如白细胞、总胆红素、体温、心率、PH等）与脓毒血症发生率也不具备统计学意义（P＞0.05）；脱离透析组年龄、APACEⅡ、谷草转氨酶、呼吸机的使用率、升压药物的使用率、显著高于脱离透析组，未脱离透析组血红蛋白显著低于脱离透析组。

2.3 90 d死亡的多因素分析：将两组样本临床资料比较中存在统计学意义的因素进行多因素分析，结果显示年龄、血红蛋白是行CRRT治疗的AKI患者90 d死亡的危险因素。见表2。

3 讨 论

急性肾损伤主要表现为肾功能急剧下降，临床症状多表现为血清肌酐变化、BUN、尿量变化，在一定程度上有呼吸系统疾病症状、消化系统疾病症状等。急性肾损伤严重者将导致患者心律失常、抽搐、出血、呼吸衰竭，在治疗过程中强调“早诊断、早治疗”。目前，已有经验与研究表明，危重症患者患住院期间易患有急性肾损伤，严重威胁危重症患者身体健康与生命安全。连续性血液净化技术以其电解质持续控制、循环毒素持续清除、水盐代谢稳定、药物按需提供等优势，使其成为为重症患者救治重要手段，其在危重症急性肾损伤患者救治中的科学应用，有效降低患者病死率。

本文对接受CRRT治疗的164例重症急性肾损伤患者进行3个月的随访，有生命迹象组相对于无生命迹象组而言，患者平均年龄低，对呼吸机需求低、升压药物使用率小、血红蛋白偏低、APACHEⅡ评分要高。这在一定程度上表明连续性血液净化治疗危重症急性肾损伤患者时，患者年龄、血红蛋白、APACHEⅡ评分、升压药物、机械通气是影响预后的关键因素。在对这些因素进行分析时，了解到年龄、血红蛋白是接受CRRT治疗的重症急性肾损伤患者独立的预后因素。年龄越大、血红蛋白越低，患者预后越差，与Sueyoshi、Watanabe、Inoue（2019）等学者研究结果相符（急性肾损伤患者连续性血液净化治疗过程中，75岁以上患者病死率高于75岁以下患者）[2]。

此外，一项研究纳入了562例接受CRRT治疗的AKI患者，按照年龄分组，结果发现随着年龄增加，患者病死率显著升高。患者年龄超过72岁，其病死率显著上升[3]。多项研究得出相同结论，年龄是患者预后的独立因素[4]。

表2 AKI患者90 d死亡的多因素分析

APACHEⅡ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理与慢性健康评分）在重症监护病房危重病情评估中具有广泛应用。医护人员能够根据APACHEⅡ评分对危重症患者病情进行评估，对危重症患者病死率进行预测，从而有针对性进行治疗与护理规划编制，提升医护措施制定与落实的客观性、科学性、合理性。关于危重症急性肾损伤患者的APACHEⅡ评分，急性生理指标主要来源于既往相关治疗经验。例如持续重症代谢性酸中毒。APACHEⅡ评分为CRRT治疗时机的研究提供了方向。有研究发现[5]，对于老年AKI患者而言，连续性血液净化治疗时机时可通过APACHEⅡ评分系统进行确定，即APACHEⅡ评分不超过二十五分时，是老年AKI患者进行连续性血液净化治疗最佳时机，当APACHEⅡ评分超过三十分后，老年AKI患者病死率较高，在对APACHEⅡ评分超过三十六分患者行连续性血液净化治疗后，多数患者于两日内死亡。因此，APACHEⅡ评分是患者预后的独立因素

本次研究发现，除年龄、APACHEⅡ评分外，血红蛋白也是患者预后的独立危险因素。对此，在后续研究过程中，可以年龄、APACHEⅡ评分外，血红蛋白为指标，进行综合分析，为危重症急性肾损伤患者行连续性血液净化治疗时机确定、方案规划提供参考依据。

总而言之，连续性血液净化治疗危重症急性肾损伤患者，患者年龄、血红蛋白水平以及APACHEⅡ评分对预后影响较大。通常情况下，患者年龄越大、APACHEⅡ评分越高、血红蛋白水平越低，预后越差，患者病死率越高。对此，可利用上述指标指导临床实践。由于本文是单中心回顾性研究，不可避免存在不足之处，需要在后续通过多中心、前瞻性大规模临床研究进一步证实。