三叉神经痛显微血管减压术术后复发的影响因素分析

郑江华 姜杰 张昕 王翀 段德义 种衍军

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）作为一种常见的神经外科疾病，临床上可分为原发性和继发性两种类型，本研究选取原发性TN病例。目前原发性TN尚无明确病因，虽然术中发现肿瘤、动静脉袢、血管畸形、岩骨嵴纤维条索压迫等半月神经节的病变，但是并不能就此确定为原发性TN的发病原因以及发病机制[1]。现阶段学术界普遍认为，原发性TN是由神经受压及脱髓鞘病变（多发性硬化、老年性脱髓鞘）等多种因素引起，但是该论点目前尚无病例和研究做出明确证实[2]。在TN的治疗上，目前主要采用三叉神经显微血管减压术（microvascular decompression，MVD），虽疗效显著，但仍有少数接受MVD的患者未能达到理想疗效，备受疼痛复发折磨[3]。本研究对400例原发性TN患者进行了随访，对MVD术后复发的可能相关临床变量行单因素和多因素Logistic回归分析，以期为个体化治疗方法的选择提供理论依据，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取济宁市第一人民医院自2012年1月至2014年12月经MVD治疗的400例原发性TN患者。所有病例术后随诊2年，主要通过电话回访及门诊复诊了解术后情况。按照疼痛再次出现及口服卡马西平有效的标准将患者分为复发组和未复发组。未复发组364例，其中男性172例，女性192例，年龄范围 24～79 岁，年龄（60.3±6.2）岁，疼痛病史（7.5±2.5）年；复发组36例，其中男性15例，女性21例，年龄范围 32～72 岁，年龄（57.2±5.8）岁，疼痛病史（6.5±2.8）年。

二、纳入与排除标准

入选研究的患者都符合国际疼痛研究协会定义的原发性TN诊断标准。纳入标准：（1）疼痛剧烈，呈刀割样、针剌样、闪电样，可伴有烧灼感；（2）疼痛局限于三叉神经感觉支分布区，累及一支或多支；（3）发作时，疼痛一般持续数秒至2 min；（4）口服卡马西平有效。排除标准：（1）二次手术的TN患者；（2）凝血功能异常及影像学检查发现有肿瘤、血管畸形、多发性硬化等；（3）心功能不全、精神障碍者；（4）失访患者。

三、手术方法

全麻后取患者侧卧位，健侧在上，枕下乙状窦后入路，骨窗直径约2 cm，上至横窦下缘，前达乙状窦后缘，倒“T”形切开硬脑膜，缓慢释放出脑脊液，并悬吊硬脑膜，暴露视野。脑脊液释放至小脑塌陷满意，即引入显微镜操作。显微镜下锐性剪开蛛网膜，直至解剖出三叉神经及其脑干根区。辨别压迫三叉神经的血管类别、数量及压迫程度，全程探查三叉神经颅内段。确认责任血管后，将其游离开三叉神经表面，并用绦纶棉将二者垫开。术区轻柔操作，严密止血。关硬脑膜前用罂粟碱30 mg浸泡术区2 min，后反复用生理盐水冲洗。

四、资料收集

根据选取的临床病例及入组标准，收集所有患者的一般信息、病史、既往史、手术记录及随访记录，记录患者性别、年龄、病史、患者来源、发病侧别、血管压迫、疼痛分支等。

五、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。临床资料的各因素以率(%)表示，采用χ2检验进行单因素分析。对于单因素分析有统计学意义的因素再行Logistic回归分析，显著性水平采用α=0.05。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、MVD术后患者临床资料比较

术后2年复发率女性多于男性、右侧高于左侧，有血管压迫多于无血管压迫，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而年龄和病程差异无统计学意义。详细信息见表1。

二、多因素Logistic回归分析MVD术后复发的影响因素

以复发率为因变量，以性别、血管压迫、疼痛分支为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果发现性别、血管压迫、疼痛分支是影响患者术后复发率的危险因素， 且女性、V2-3、V2、V3、无血管压迫患者MVD术后复发率高。详细信息见表2。

讨 论

MVD是目前治疗TN最常用的手术方式，因其创伤小、恢复快等优点而备受推祟[4-6]。MVD应用早期疗效远远优于以往内外科治疗，但却降低了对患者复发率的关注，认为复发病例仅是偶然情况，或操作医师技术不够娴熟所导致[7-9]。虽然经治病例不断增多，技术经验不断积累，仍有约10%的患者术后出现复发，因此患者的复发率逐渐受到关注。影响原发性TN患者MVD术后长期复发的因素很多，本研究从患者自身因素分析发现性别、有无血管压迫、TN的疼痛分支是重要的影响因素，且女性、V2-3、V2、V3、无血管压迫的患者MVD术后复发率高。

表1 经显微血管减压术治疗的原发性三叉神经痛患者临床资料比较[例（%）]

表2 多因素Logistic回归分析MVD术后复发的影响因素

性别：女性TN的发病率及患病率均高于男性，且随着年龄的增长而增加[10,11]。在本研究中发现原发性TN患者MVD术后，女性复发率高于男性，差异有统计学意义，表明性别对术后长期的治愈率、复发率有影响。女性患者是TN术后复发的危险因素之一，性别显示出对长期预后存在比男性患者更高的复发风险。但本研究仅统计了局部地区患者信息，而且TN危险程度的高低尚需长期多中心、更大样本的研究证实，尤其生理、病理因素未明。因此为降低复发的风险，术中外加了对于三叉神经感觉根梳理，我院采用的联合治疗方式为“MVD联合三叉神经感觉根梳理术”。

疼痛分支：研究发现疼痛分支是影响术后复发的危险因素之一，其中 V2-3、V2、V3分支的患者经MVD治疗原发性TN术后复发几率较其他疼痛分支高，差异有统计学意义，其具体的发病机制尚未阐明。笔者认为不同疼痛分区的复发差异，可能有解剖学因素关联：（1）V2-3、V2、V3疼痛分区的神经纤维在神经根入脑干区或处于某些易感解剖学情况，易受血管压迫；（2）减压后易复位，重新压迫、牵拉神经[12]；（3）解剖学因素导致复发的发生。临床中因疼痛分支为V2-3、V2、V3的TN患者采用MVD治疗术后复发率较其他分支组合高，故采用MVD+PSR（感觉根大部切断术）或梳理术等改进的手术策略显得更有现实意义。但如果对V2-3、V2患者仅采用单纯MVD治疗，应当术前告知患者可能有较高的复发风险。

血管压迫：无血管压迫的患者比有明显血管压迫的患者更易于复发。在20世纪30年代，国外有学者提出血管压迫是引起TN的主要病因[13,14]。此后MVD治疗TN的确切疗效证实了这一点，责任血管的类型通常分为动脉、静脉、动脉和静脉，其中动脉又以小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉并小脑前下动脉等常见，但部分病例无责任血管。研究表明，动脉压迫是长期预后的良好保护性因素，目前虽不清楚其原因，但推测可能与医师术中的操作有关。动脉血管因为壁厚、弹性好，更易分离，减压后效果更好。而责任血管为静脉时则不易确定，且静脉壁较动脉壁薄弱，在手术分离过程中由于担心易破裂出血，往往使手术减压并不充分，由于本身术区出血，可能导致术后周围蛛网膜的黏连，形成神经周围新的压迫，即使减压充分，MVD术后复发率依然高。因此对于有血管压迫神经根的术后不易复发的情况，可解释为此类患者的病因较明确，相对容易理解其术后复发率低的问题；而无血管压迫的患者起病因素不明，可能存在除血管压迫外的其他病因，如既往头颅外伤、隐匿的颅内感染、免疫损伤等情况。术前MR检查因分辨率及扫描层厚等技术原因仅能发现部分血管压迫病例，所以临床上MR检查未见明显血管压迫并不是MVD手术禁忌，TN诊断明确依然可以施行手术，以术中所见来确认三叉神经根有无血管压迫。目前多数学者认为进出脑干区的血管对三叉神经本身的压迫是最常见的病变起因，但同时也看到部分TN患者的三叉神经感觉根周围并无压迫，而发现其表面有褐色的斑点[15]。TN手术的原则强调“全程减压”，包括细小动脉和静脉在内的任何血管在接触三叉神经的任何部位都充分减压，但对于无血管压迫且三叉神经伴有褐色斑点的TN再进行上述的“全程减压”，术后仍会出现无效或者远期复发率高的情况。MVD基础上再行三叉神经感觉根部分切断术或梳理术，既能减少患者二次手术的痛苦，也不会盲目扩大使用感觉根大部切断术或梳理术带来的患者不适反应，降低复发率，提高了患者的生活质量。

综上所述，性别、有无血管压迫和疼痛分支是原发性TN患者MVD术后复发的主要影响因素，且女性、V2-3、V2、V3、无血管压迫的患者 MVD 术后复发率高，这为术前选择不同的个体化治疗方法如射频和半月节球囊压迫术提供了强有力的理论依据。对其更深层次病因的分析尚需更大的样本量、多中心的数据分析及病理、电生理方面的深入研究。