骨瓣阶梯减压控制术对重型颅脑损伤患者预后的影响

王斌 梅晋

颅脑损伤是因暴力直接或间接地作用于头部引起脑组织的损伤，伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。有研究显示重型颅内伤常会造成患者中枢神经系统等的损伤，从而出现感觉障碍、意识障碍、恶心呕吐等症状，甚至引发脑疝等并发症，具有较高的致残、致死率，严重危及患者生命安全[1]。目前，临床主要通过常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤，可有效改善患者症状，但由于患者病情程度不同，仍有部分患者预后不佳[2]。有研究显示骨瓣阶梯减压控制术在常规术式基础上进行了改良，能够有效控制颅内压力，缓解患者痛苦，已被广泛应用于各种脑部手术中[3]。为此，本文针对骨瓣阶梯减压控制术对重型颅脑损伤患者神经功能及并发症的影响进行分析，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取黄梅县人民医院神经外科自2014年11月至2016年11月收治的84例重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（42例）和对照组（42例）。试验组采用骨瓣阶梯减压控制术进行治疗，对照组采用常规骨瓣开颅术进行治疗。试验组：男性18例，女性24例，年龄范围 28～55岁，年龄 （40.25±4.23）岁，术前GCS评分4～7分，平均（5.21±0.85）分，损伤类型：单纯硬膜下血肿 2例，单纯硬膜外血肿8例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤7例，颅内血肿伴脑挫裂伤3例，脑干损伤2例，弥漫脑水肿4例；对照组：男性12例，女性30例，年龄范围28～56岁，年龄（40.32±4.29）岁，术前 GCS 评分 4～8 分，平均（5.22±0.92）分，损伤类型：单纯硬膜下血肿2例，单纯硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤1例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例，颅内血肿伴脑挫裂伤11例，脑干损伤9例，弥漫脑水肿6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术前均签署知情同意书，研究经我院医学伦理委员会审核批准。

二、纳入与排除标准

（1）所有患者均经头颅CT及MRI检查明确诊断；（2）符合颅脑损伤诊断标准；（3）按照 GCS评分归为重型颅脑损伤[4]。排除标准：出现呼吸功能障碍、血氧饱和度持续下降、双侧瞳孔持续散大的重型及特重型颅脑损伤患者。

三、手术方法

骨瓣阶梯减压控制术：将Codman颅内压监测探头插入侧脑室颅侧狭窄处以记录初始颅内压，并排出脑脊液初级减压，保持颅内压下降节奏[10～15 mmHg/10 min（1 mmHg=0.133 kPa）][5]。 之后采用标准大骨瓣减压手术，依次切开头皮并止血，于最厚的血肿处剥离骨膜，并钻孔。将咬骨钳扩展到2 cm×2 cm骨窗，挑开硬膜释放血肿达到更进一步的减压，接着完成头皮切口和手术骨窗，大小为12 cm×15 cm，在骨窗下缘平行于侧裂处以平行四边形切开硬膜，进一步减压硬膜下血肿，并逐渐扩大硬膜切口，确认颅内压减压到一定程度（20 mmHg）及脑组织无明显肿胀时切开硬膜清除血肿，若颅内压不稳定可进一步释放脑脊液，使其下降至20mmHg，颅内压控制好后，用颞筋膜底切硬膜片挽救，留置引流管，头皮缝合闭合颅骨[6]。如果上述手术颅内压控制不满意，颅内压超过30 mmHg甚至发生急性脑膨出，应进行B超检查并于术后复查头颅CT排除迟发性颅内血肿，极少数严重的脑肿胀会影响头颅狭窄[7,8]。

常规骨瓣开颅术：患者在全身麻醉后仰卧，头部朝下，头部朝向30°～45°，头部枕头朝下。根据血肿和梗死面积，选择额骶部皮瓣、骶骨皮瓣及额叶皮瓣进行减压。于骨窗边缘硬膜上切口处，放置颅内压监测探头，剪开硬脑膜，骨窗大小约6 cm×8 cm，清除颅内血肿及失活脑组织，并进行内部和外部减压，颅内压控制不理想者处理方法同骨瓣阶梯减压控制术，2组患者均接受抗感染、止血及颅内压降低治疗。

四、观察指标及评定标准

比较2组患者术前、术后1、3、7 d颅内压，观察患者并发症发生情况，术后随访1个月，对患者进行NIHSS 评分[5]。

五、统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，术前术后颅内压、NIHSS评分采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；并发症、术后疗效以率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者术前术后颅内压比较

2组患者术后颅内压较术前均有所降低。试验组术后1、3、7 d的颅内压值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表 1。

表1 2组患者手术前后的颅内压比较（±s，mmHg）

表1 2组患者手术前后的颅内压比较（±s，mmHg）

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二、2组患者术后并发症比较

试验组患者术后出现硬膜下积液、迟发性颅内水肿、脑积水、颅内感染、急性脑膨出、外伤性癫痫、切口脑脊液漏及大面积脑梗死等并发症例数均少于对照组，并发症发生率低于对照组，2组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表2。

表2 2组患者的术后并发症发生情况比较[例（%）]

三、2组患者NIHSS评分比较

2组患者术前NIHSS评分基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，2组患者的NIHSS评分都有所降低，试验组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表3。

表3 2组患者术后神经功能缺损评分比较（±s，分）

表3 2组患者术后神经功能缺损评分比较（±s，分）

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四、2组患者术后疗效比较

试验组术后疗效明显高于对照组，2组患者疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.01），详细信息见表4。

表4 2组患者术后疗效比较[例（%）]

讨 论

重型颅脑损伤是弥漫性脑肿胀的一种特殊类型，其主要特点是中线结构移位明显、环池受压或消失。传统的手术方法主要是从额颞瓣、颞顶瓣进行开颅手术创造减压窗，这种方法手术面积比较小，减压效果是暂时性的，手术之后容易出现脑膨出，卡在骨窗边缘，造成脑组织缺血加重病情，进而影响到脑血回流灌注的进行，患者治疗效果以及恢复情况不乐观[6]。故如何寻找一种合理的术式对于降低患者不良预后的发生具有重要的意义。

控制性阶梯式减压是基于常规传统术式进行改良，通过控制性减压可减缓迟发血肿的发生，减轻缺血再灌注损伤，减少血管内皮损伤，从而有效控制或缓解术中急性脑膨出与术后脑梗死的发生，其疗效已被临床认可[7]。Missori等[8]发现颅内压降低的程度和降压骨窗的面积有很大的关系，骨窗越大，降压效果越好。采用骨瓣阶梯减压控制术能够使重型颅脑损伤患者恢复效果比较好，同时在对付蛛网膜下出血导致的大面积脑梗死和肿胀也是有效的，其属于物理治疗方法，虽然无法控制颅脑损伤之后出现分子水平失衡造成二次损伤的反应作用，但通过减压窗能够将颅内压降低，恢复中线移位，提高大脑的血氧供应，有助于降低颅内压恢复内环境，改善患者病情。同时为之后的脱水、亚低温等辅助治疗打好基础。

本研究通过给予患者常规骨瓣开颅术与骨瓣阶梯减压控制术，并对其预后进行比较，结果发现试验组患者术后 1、3、7 d的颅内压均低于对照组，与Honeybul等[9]的研究结果一致，表明骨瓣阶梯减压控制术能够较快的分散颅内压。其机制可能为骨瓣阶梯式减压在开骨瓣前先对侧脑室角置入颅内压监测探头，并于血肿最厚处为切口建立骨窗，缓慢释放颅内血肿，从而达到实现初步减压，有助于患者度过脑水肿高峰期，同时也可充分引流血性脑脊液降低颅内压[10,11]。研究还发现试验组并发症发生率明显低于对照组，试验组患者术后1个月的NIHSS评分低于对照组。表明该术式可有效降低并发症的发生并可改善神经功能缺损。Kinoshita等[12]、Miller等[13]也认为将硬脑膜逐级分步剪开，可避免快速减压所致脑组织明显移位、脑血管扭曲，从而有效防止局部脑膨出形成、减少迟发性颅内血肿的发生，提示该术式具有良好的安全性。本研究也认为该术式由于控制性阶梯式减压，能有效降低因突然失去填塞效应而减少颅内迟发性血肿的发生率，也可有效避免颅内压骤然降低而导致的脑部移位过快，避免术后脑膨出。同时术中脑组织无明显快速移位，脑血管无进一步的牵拉、扭曲、变形，可减少脑梗死的发生，最终降低术后并发症的发生及神经功能的损害[14,15]。此外，本研究还发现试验组术后疗效明显高于对照组，表明骨瓣阶梯减压控制术具有良好的预后。骨瓣阶梯减压控制术通过减缓颅内压进行血肿清除，降低了脑缺血再灌注损伤，避免快速减压术的“二次损伤”，同时也可开放颅底回纳脑疝，使术野充分减压，解除脑干受压，降低并发症及神经缺损，从而利于患者获得良好预后。

骨瓣阶梯减压控制术虽然已被广泛应用，但其并不是一线治疗方法。因脑部受伤造成的脑部肿胀程度是影响脑外伤治疗效果最重要的因素之一，但不是所有的脑部肿胀都需要行去骨瓣手术治疗，如果患者没有出现明显的中线移位且GCS评分＜8分，采用脱水治疗脑部肿胀便可慢慢缓解[16]。

综上所述，与常规骨瓣开颅术治疗比较，骨瓣阶梯减压控制术能加快重型颅脑损伤患者的神经功能恢复，减少并发症的发生，且疗效好。