家庭医生团队管理下的社区血脂异常高危人群效果评价

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近年来随着生活水平的不断提高，人们的血脂水平在逐年升高。高脂血症不仅能够增加心脑血管疾病病人的心脑血管病病死率，也是心肌梗死、脑卒中等致残、致死性动脉粥样硬化性疾病的重要独立危险因素之一[1]。作为危害最严重的慢性非传染性疾病之一，心脑血管疾病以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率和逐年递增的防治费用给社会、家庭和病人带来沉重的经济负担，也成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。通过家庭医生团队的管理与干预，以健康教育和行为干预、管理为主要手段，让高危人群及病人认识疾病、规范行为和生活方式并降低危险因素，同时更好地掌握疾病预防及防治措施[2]。本中心针对本街道社区内血脂异常高危人群进行筛查，早期发现血脂异常人群，并在社区范围内通过家庭医生团队对血脂异常高危人群进行有效管理，降低高脂血症的发生，提高血脂异常高危人群知晓率、治疗率、控制率，纠正不良生活习惯，从而延缓心脑血管疾病终点事件脑卒中和心肌梗死的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本社区内19个居委会中年龄大于50岁的血脂异常高危病人1 225例，参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》[3]的血脂异常诊断标准进行血脂异常筛查，共计筛查出血脂异常541例。从541例中随机选出210例纳入家庭医生团队管理干预组，其中9例因动迁等原因失访，最终完成团队管理的研究对象为201例。其余331例血脂异常对象，按照与家庭医生团队管理干预组研究对象性别匹配、年龄相差低于5岁的原则纳入对照组，最终纳入200例。两组研究对象均参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》[3]不同危险因素分层标准进行危险分层。干预组201例，低危43例，中危52例，高危67例，极高危39例；男61例，女140例；年龄(64.5±7.2)岁。对照组200例，低危46例，中危55例，高危65例，极高危34例；男60例，女140例；年龄(63.3±7.6)岁。

1.2 方法 干预组实施本中心家庭医生团队管理干预12个月。对照组常规予以门诊随访，维持原有治疗方案。

1.3 家庭医生团队管理内容

1.3.1 建立血脂异常高危人群健康档案 建立健康档案，为制定有针对性、个性化的综合干预措施提供依据。

1.3.2 健康教育

1.3.2.1 健康教育形式 ①团队式健康教育：通过家庭医生团队的服务模式，定期下社区为干预对象讲课，定期发放健康教育资料，根据干预对象对健康知识的不同需求，及时更新调整健康教育内容。②个性化健康教育：针对干预对象实施个体化的健康教育，有重点地进行面对面、全面、系统、个性化的施教。

1.3.2.2 健康教育内容 包括正确认识血脂异常水平、控制危险因素、高脂血症的危害，如何定期检测、合理的药物治疗以及养成健康的生活方式等。

1.3.3 治疗性生活方式干预 采用《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》[4]治疗性生活方式干预措施。①控制饮食中胆固醇的摄入：饮食中胆固醇摄入量<200 mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。②增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄入。③食盐摄入量控制在<6 g/d。④对有饮酒史的病人限制饮酒(酒精摄入量男性<25 g/d，女性<15 g/d)。⑤增加适宜的活动：每日坚持30～60 min的运动，每周至少5 d。⑥维持理想体重：通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在<25 kg/m2。⑦控制其他危险因素：对于吸烟的病人，戒烟有助于降低动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)危险。

1.3.4 药物治疗 2007年《中国成人血脂异常防治指南》中大量循证医学证据肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防的作用及长期应用的良好安全性[3]。2013年颁布的《ACC/AHA降胆固醇治疗指南》也推荐根据病人心血管危险水平应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗[5]。《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》中肯定他汀类药物是能显著改善病人预后的调脂药物，也强调他汀类药物能有效降低ASCVD的发生率和总死亡率，是目前防治心血管疾病的核心药物[4]。

荷丹片由我国著名老中医杨济生献方研制而成，是一种较新型调脂中成药，由荷叶、山楂、补骨脂、丹参、番泻叶组成。荷叶及其提取物具有降脂及扩张血管作用，能够促进脂肪分解，可以明显降低血清中总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)含量；山楂也能降低高脂血症大鼠血清TG及TC，并能显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；丹参素和丹参酮可抑制外源性TC吸收，改善肝脏对脂蛋白代谢，从而达到降脂效果[6]，合用补骨脂、番泻叶等，具有升清降浊、化痰祛瘀、补益肝肾的作用，能降低TC、TG和病人体重，减慢动脉粥样硬化斑块的发生与进程，改善内皮功能。在中医药诊治血脂异常中，运用中医辨证论治的理论，可以获得更好的临床效果[7]。

本研究在治疗性生活方式干预基础上，根据血脂异常不同危险分层，分别给予中药荷丹片干预(中危干预组)、普伐他汀预(高危干预组)、普伐他汀与中药荷丹片联合干预(极高危干预组)。其中荷丹片每次2片，每日3次；普伐他汀每次20 mg，每日1次。

1.4 效果评价 ①采用问卷调查形式对社区血脂异常高危人群实施家庭医生团队管理干预前后的知晓率、治疗率进行评价分析。②比较社区血脂异常高危人群实施家庭医生团队管理干预前后的血脂水平及控制率、不良生活习惯纠正率。

2 结 果

2.1 两组干预前后知晓率的比较 干预组干预后对血脂异常情况、血脂异常危害以及相应的药物治疗等健康知识知晓率较管理干预前有显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组干预前后知晓率的比较

2.2 两组干预前后治疗率的比较 干预组干预后治疗率(包括治疗性行为干预及药物治疗)较干预前有显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组干预前后治疗率的比较

2.3 干预组不同危险分层病人干预前后血脂水平比较 201例社区血脂异常高危人群实施家庭医生团队管理干预后血脂水平比较，低危组干预后TG、LDL-C较干预前降低(P<0.05)，而中危组、高危组及极高危组干预后TC、TG、LDL-C较干预前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 干预组不同危险分层病人干预前后血脂水平比较(±s) mmol/L

2.4 两组不同危险分层病人干预前后血脂异常控制率比较 各组在家庭医生团队管理干预后血脂异常控制均有提高，低危组在干预后血脂异常控制率提高了27.91%(P<0.05)，而中危组、高危组、极高危组干预后血脂异常控制率分别提高了28.85%、19.40%、25.64%，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 干预组不同危险分层病人干预前后血脂异常控制率比较

2.5 干预组干预前后不良生活习惯改善情况比较 201例社区血脂异常高危人群实施家庭医生团队管理干预后病人不良生活习惯改善率有明显的提高，其中饮食控制提高了43.78%，体育锻炼提高了40.79%，定期监测血脂水平提高了41.79%，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，在男性戒烟控酒不良健康行为纠正率较干预前提高了22.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 干预组干预前后不良生活习惯改善情况比较

3 讨 论

血脂异常是脑卒中、冠心病发病的危险因素，我国的流行病学研究资料表明，中国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。2007年由中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会根据目前循证医学的证据制订的适合于中国国情的《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称《指南》)正多出台，用于指导我国血脂异常的防治工作。我国血脂异常控制程度较低，离《指南》的要求还有相当大的距离，相比日趋增高的血脂异常患病率而且言，在血脂异常的知晓率、治疗率和达标率显得更低。2010年李剑虹等[8]对我国成年人血脂异常知晓率、治疗率及控制率调查中显示，全国成年人血脂异常知晓率、治疗率及控制率均处于较低水平，血脂异常知晓率为10.93%；治疗率仅为6.84%；而只有3.53%的病人将血脂控制在了《指南》所推荐的正常水平。在外滩街道社区，项目前期对社区内1 225例50岁以上的血脂异常高危人群进行筛查，其中血脂异常病人541例，患病率为44.16%；血脂异常的知晓率、治疗率、控制率分别为37.34%、23.84%、11.09%，已经高于2010年李剑虹等[8]对全国成人血脂异常的调查的患病率，外滩街道社区血脂异常知晓率、治疗率以及控制率低下仍然是防治慢性病的一项重要工作。

以社区为基础，通过社区健康管理服务来提高血脂异常高危人群知晓率、治疗率、控制率在国内已经得到肯定，也是一种有效方法[9]。现如今社区卫生服务综合改革进程进一步推进，上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心也全面开展以家庭医生团队为主体的社区健康管理服务，重新整合家庭医生团队资源，组成由临床医师、公卫人员、社区护士、社区志愿者为一体的家庭医生工作团队；同时持续加强家庭医生团队队伍的综合素质培养；依托家庭医生服务平台，进一步规范和细化社区服务内容；构建街道志愿者协作等措施推进我们中心的家庭医生制度建设。并根据上海市卫计委《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》中的服务规范和要求，对不同分类人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。本项目实施就是通过本中心家庭医生团队服务模式来实现对社区血脂异常高危人群进行健康管理，通过健康筛查推进社区高危人群疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，开展有针对性的疾病管理服务。201例社区血脂异常高危人群通过家庭医生团队管理干预后对高脂血症的知晓率、治疗率、控制率较干预前有明显的提高，干预后的不良行为纠正率也明显高于干预前。201例社区血脂异常高危人群实施家庭医生团队管理干预后血脂水平的变化，其中低危组TG、LDL-C较干预前降低(P<0.05)，而中危组、高危组及极高危组干预后TC、TG、LDL-C较干预前有明显降低(P<0.01)。

随着社会的进步发展和人民生活水平提高，城市人口老龄化进程迅速。慢性病已经成为影响对人们健康状况的主要威胁。有统计资料表明，慢性非传染性疾病所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。正是疾病谱医学模式的变化，对基层社区卫生服务中心来说，社区居民医疗服务需求正从“疾病需求”向“健康需求”逐渐延伸，社区居民对健康有更高的要求，不仅是要求“治好病”，更要求保持良好的健康状态。家庭医生制度关键在于能够解决社区居民对于自身健康的困扰，帮助居民进行积极主动的疾病治疗和健康管理。通过中心推行家庭医生团队服务模式，充分发挥家庭医生团队中家庭医生、社区护士、公共卫生医师、志愿者的作用，在团队长的管理下，团队成员分工协作共同为社区居民提供 “六位一体”的健康管理服务。这样的服务模式，不仅团队成员相对稳定，各种服务互补，对于团队服务的人群也相对稳定，有利于加强医患的沟通和信任以及病人之间的交流和互动，能有效地帮助病人改善不良生活方式，控制危险因素，并通过各种医疗干预，有效地控制血脂异常，降低并发症发生率。