冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间的分布及影响因素

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冠心病属于心血管疾病的一种，其病情凶险且病程较长，临床发病率较高，如果没有进行有效治疗，则有可能导致重症冠心病的产生，使病人的生命受到极大威胁。相关报道表明，梗死部位、面积、心绞痛的发生频率和病人心功能状态会影响冠心病病人预后。冠心病心肌梗死对人类的生命安全构成重大威胁，早期、快速、完全、持续建立梗死有关血管的血运重建决定了病人的生存率以及左室功能的恢复。目前对冠心病的主要治疗手段是经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，相比于静脉溶栓有效性更高，具有实施简便、创伤小等特点[1-3]，在发病初期可以快速开通相关梗死动脉，使心肌的梗死面积大幅度减少，降低残留狭窄率，保证心脏射血功能，阻止血管内的再闭塞。研究表明，如果心肌梗死发病的2 h内恢复血供，则缺血心肌的功能以及大量濒临死亡的心肌细胞能够得到恢复，若6 h后才恢复血供，只能抢救少量的心外膜下心肌。可见，降低病人院前延迟和院内延迟对预后的影响十分关键。本研究以我院收治的300例冠心病心肌梗死病人为研究对象，通过查阅病历资料以及问卷调查的形式收集病人的人口学信息、婚姻状况、生活状况、居住地区、合并疾病以及就诊方式等情况，旨在探讨冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集我院2015年9月—2016年10月行PCI治疗的300例冠心病心肌梗死病人为研究对象。

1.2 入组标准 ①符合冠心病心肌梗死诊断标准；②发病至入院时间在12 h内或12～24 h仍有心肌缺血的体征与症状者；③依从性强，同意并积极配合调查研究者。

1.3 排除标准 ①拒绝调查问卷者；②严重精神类疾病病人；③语言表达功能发生障碍无法配合问卷调查者；④其他因素导致无法明确发病时间。

1.4 方法 病人入急诊抢救室后，仔细记录其病史，采集时间变量。采取查阅病历资料以及问卷调查的形式收集病人的人口学信息(性别、年龄)、婚姻状况(已婚、未婚、分居、离异、丧偶)、生活状况(与配偶同居、与子女和配偶同居、与子女同居、居住在养老院/疗养院、独居)、居住地区(农村、乡镇、县城、城郊、城区)、合并疾病(糖尿病、心房颤动)以及就诊方式(门诊、急诊)等情况。为保证信息的可靠性，由统一培训的调查员在病人入院7 d内进行问卷调查，且尽量由病人本人作答，当病人无法配合时，由家属或知情人协助完成。将院前延迟时间分为5段：0～3 h、3～6 h、6～12 h，12～24 h和>24 h，建立多元Logistic回归模型评价析冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间的影响因素。

2 结 果

2.1 冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间的分布 分布时间主要集中在0～12 h。详见表1。

表1 冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间的分布

2.2 不同性别、年龄、发病时间冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间比较 男性病人院前急救延迟时间明显低于女性病人，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄<55岁的病人院前急救延迟时间明显优于55～70岁以及>70岁的病人(P<0.05)；白天发病病人院前急救延迟时间明显低于夜间发病病人，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同性别、年龄、发病时间冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间比较(±s) min

2.3 糖尿病、心房颤动史冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间 合并糖尿病病人院前急救延迟时间明显高于未合并糖尿病病人，差异有统计学意义(P<0.05)；有心房颤动史病人院前急救延迟时间明显低于无心房颤动史病人，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 糖尿病、心房颤动史冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间(±s) min

2.4 不同首诊地点、居住地区冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间 首诊地点为急诊的病人院前急救延迟时间明显低于首诊地点为门诊的病人，差异有统计学意义(P<0.05)；居住地区在城区的病人院前急救延迟时间较居住地区在农村、乡镇、县城、城郊病人明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同首诊地点、居住地区冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间(±s) min

2.5 不同婚姻状况、生活状况冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间 在婚病人院前急救延迟时间较未婚、分居、离异、丧偶病人明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；与配偶同居、与子女和配偶同居、与子女同居以及居住在养老院/疗养院的病人其院前急救延迟时间明显优于独居病人，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 不同婚姻状况、生活状况冠心病心肌梗死病人院前急救延迟时间(±s) min

2.6 多元Logistics回归模型分析院前急救延迟时间的影响因素 通过多元 Logistic 回归模型分析院前急救延迟时间的影响因素结果显示，以不超过3 h作为参照，性别、年龄、发病时间、糖尿病、心房颤动史、首诊地点、居住地点均与院前急救时间延长相关(P<0.05)。详见表6。

表6 多元Logistics回归模型分析院前急救延迟时间的影响因素

3 讨 论

冠心病心肌梗死在心血管疾病中属于极端危险的一种，经常会导致病人的死亡，且其发病率正不断提升。若能够更快地进行再灌注，则能够抢救更多的缺血心肌，心脏不良事件的发生和死亡率大幅降低，对于病人的预后和今后的生活起到良好的作用。心肌梗死后2 h，特别是1 h内，是进行再灌注的最佳时间。冠心病心肌梗死再灌注延迟有院内延迟和院前延迟两种，总延迟时间的75%属于院前延迟，尽可能地降低院前延迟时间对冠心病心肌梗死病人抢救和治疗十分关键。大量报道显示，不同国家和地区因地理环境、医疗体系、经济发达程度、人文因素的差异均能够对院前延迟产生影响。

本研究通过多元 Logistic 回归模型分析院前急救延迟时间的影响因素结果显示，以不超过3 h作为参照，性别、年龄、发病时间、糖尿病、心房颤动史、首诊地点、居住地点均与院前急救时间延长相关(P<0.05)。本研究结果显示，男性病人院前急救延迟时间明显低于女性病人[(366±29)min与(395±34)min]，女性本身对症状描述的差异性导致主治医生诊断时间增加[4-5]。由于同男性相比，女性急性心肌梗死所表现初期症状更不明显[6]，女性很难在主诉中表达其感知到的身体症状[7-8]。女性病人经常将身体症状理解为日常生活中的普通反应，但是该类反应通常对于疾病正确诊疗起到十分关键的作用[9-10]。由于大量女性病人因一些慢性病或并发疾病包括高血压及糖尿病等，使对疼痛的敏感性下降，且行动障碍，缺乏对医学认识的了解，因此如何正确地诊断出现可疑的症状十分困难[11-13]。

本研究中，年龄<55岁的病人院前急救延迟时间明显优于55～70岁以及>70岁的病人(P<0.05)。一项包含1 429例ST段抬高型心肌梗(STEMI)病人的回访调查结果显示，150 min为总的院前急救延迟时间中位数，年龄在55～64岁以及75岁的病人与年龄小于54岁的病人相比，院前急救延迟时间会显著增高，可见老年病人的院前延迟时间大幅增加[14]。伍马特心脏病研究收录1986年—2005年期间大约4 000例急性心肌梗死(AMI)病人，观察到年龄小于55岁的病人院前急救延迟时间显著少于年龄高于74岁的病人。汇总研究结果显示，AMI病人的年龄高于64岁，发病到急救室的时间在1.4～2.5 h，但年轻病人所需时间普遍在1.1～2.0 h。不过，在某些报道中指出院前转运延误时间(PDT)并不受年龄的过多影响，甚至有年轻病人院前急救延迟时间更长的报道，因此结论尚不明确。不过大部分研究认为，老年病人院前急救延迟时间同年轻病人相比更高，其原因通常为老年病人AMI症状不明显，且会伴随其他疾病，从而使其治疗愿望不高[14-15]。

本研究对院前急救延迟时间比较结果显示，白天发病的病人优于夜间发病病人，未合并糖尿病病人优于合并糖尿病病人，有心房颤动史的病人优于无心房颤动史病人。若病人在白天发病，产生特殊的临床表现通常会引起病人及家属的警觉，所以病人更容易接受及时治疗，相反，若病人于夜晚发病，则不容易观察到，院前延迟会显著增加，使病人不能及时获得诊疗。静息状态更易发生卒中，特别在节假日或夜间，病人因不易送院而延迟治疗。英国的一些研究表明，夜间发病的病人院前延迟时间明显高于白天。研究证实，有心房颤动史的病人更易于3 h内入院，或许因心房颤动病人的梗死多数为栓塞性、梗死体积大，因此存在发病快、症状危险，会被病人和家属更容易观察到且引起重视。合并糖尿病能够引起病人的末梢神经病变，从而导致病人的疼痛敏感性更低，使病人临床表现不明显，乃至无法发现症状，进一步增加病人的院前延迟时间。

病人院前延迟的高危因素之一为对门诊就诊的选择。现如今，急性缺血性脑卒中治疗系统在我国多数三级甲等医院已经较为完善，不过对于急性缺血性脑卒中的就诊过程还没有普及，科室间的衔接不良。对比于急诊科门诊就诊病人更容易产生就诊延迟，因选择门诊就诊的病人，通常并不了解卒中溶栓时间的关键性。并且，门诊就诊病人要进行排队挂号、候诊、完善检查、等待检查结果、办理住院手续等流程；且门诊有较高的病源量，地点分散，所有流程需要很长的时间，从而使治疗被延误，所以大量病人即使在3 h内到达医院，但进行治疗时已经超过6 h，丧失了溶栓治疗的时机。若病人能及时于急诊科就诊且接受急救服务，所有过程均能够进行紧急处置，减少就诊和进行治疗之间的过程和时间，能够使病人的治疗更加及时[16]。发病时没人帮助或受周围人影响等发病环境因素是延迟入院的另一个重要原因。本研究中，已婚病人优于未婚、分居、离异、丧偶病人，与配偶同居、与子女和配偶同居、与子女同居以及居住在养老院/疗养院的病人优于独居病人。研究证实，他人的建议或帮助能够影响病人就诊时间，尤其是高龄病人由于行动不便更加需要他人陪同就诊[17-19]。

综上所述，应加强冠心病心肌梗死相关知识的宣传力度，让病人了解冠心病心肌梗死的临床特征以及尽早诊治的重要性，特别是高龄、独居、合并糖尿病的病人。