老年食管癌患者家庭肠内营养支持的精细化管理

肖 婷， 周晓梅， 周建萍， 陆敏敏

(江苏省南通市肿瘤医院 1. 胸外科; 2. 外科; 3. 护理部, 江苏 南通, 226361)

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，发病年龄多集中在65～70岁，临床治疗以手术为主[1-2]。食管癌患者因疾病长期消耗、进食困难，就诊时机体常已出现明显的营养不良，手术创伤、手术后消化道解剖的改变使营养状况进一步恶化，出院时虽然已恢复进食，但食欲、进食量、排空能力短期内并不能完全恢复至术前水平，单纯经口进食并不能满足营养需要[3-4]。家庭肠内营养(HEN)指在专业营养支持小组的指导下，在家庭内进行的肠内营养支持，是营养支持的重要部分，也是医院内肠内营养的补充和延续[5]。食管癌患者术后常需要继续在家进行一段时间的肠内营养支持治疗，直至经口进食能满足机体需要。本研究对老年食管癌术后患者在出院前采用精细化护理指导，以帮助患者规范HEN操作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—12月南通市肿瘤医院行食管癌根治术的患者80例为研究对象。纳入标准：病理诊断明确，行食管癌根治手术；术后留置鼻肠管；出院时经医生评估行HEN，鼻肠管带回；能进行交流正确表达自己意愿。排除标准：术后发生严重并发症；家庭主要照顾者发生变化；出院后无法进行电话随访；不愿参加本研究。80例患者分为观察组和对照组，各40例。对照组男25例，女15例；平均年龄(70.31± 3.22)岁，肠内营养支持平均治疗(27.51±7.52)d；腺癌 15例，鳞癌 25例；经右胸腹切口12例，经颈胸腹三切口28例。观察组男23例，女17例；平均年龄(70.52± 3.61)岁；肠内营养支持治疗(28.32±7.81)d；腺癌13例，鳞癌27例；经右胸腹切口术式11例，经颈胸腹三切口29例。2组性别、年龄、病理类型、手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者术后均按照医院食管癌护理常规进行护理，包括入院宣教、协助检查、术前准备、术后护理等。

对照组由责任护士在出院前1天采用口述、演示及发放资料的方式对患者及其主要照顾者进行HEN相关知识的讲解，出院后1周给予电话随访和指导。观察组采用精细化护理管理，首先对患者进行营养评估，通过人体成分分析仪检测患者所需热量和人体组成成分变化，由营养专科护士开展工作坊健康教育，主要内容：①介绍32种常见食物每50 g的重量所含的热量，包括脂肪、蛋白质、碳水化合物的具体含量；②举例介绍5种常见1 000 mL能量密度1 kcal的食物组合；③播放匀浆膳制作视频。责任护士指导鼻肠管的固定、冲封管、肠内营养液的输注、匀浆膳的鼻饲方法，讲解肠内营养使用中常见的并发症及处理方法，指导患者或家属建立肠内营养日记，每天主要记录进食量、自制匀浆膳的品种和数量、体质量、管道情况、肠内营养并发症，并拍照上传微信群。由责任护士评估患者及家属掌握的宣教内容，针对其存在的问题给予针对性的指导和纠正。出院后1周、2周及4周进行电话随访，了解HEN实施情况。

1.3 观察指标

比较2组出院时和出院后4周的体质量、体质指数(BMI)、血清总蛋白、血清白蛋白指标变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组体质量及BMI变化

出院时2组体质量及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后4周，观察组体质量及BMI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组出院时和出院后4周的体质量、BMI变化

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组营养指标变化

出院时，2组血清总蛋白及血清白蛋白指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后4周，观察组血清总蛋白及血清白蛋白均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组出院时和出院后4周的血清营养指标变化 g/L

与对照组比较，**P<0.01；与出院时比较，##P<0.01。

3 讨论

工作坊结合食物模型的宣教形式可以有效提高HEN健康宣教的效果。工作坊是一种互动式、体验式、参与式的学习模式[6]。近年来，工作坊模式在护理领域的应用取得一定成效[7]。规范的健康教育能够帮助患者更好地预防疾病的发生，提升护理服务质量和护理满意度[8]。陈育群等[9]对糖尿病患者采用工作坊教育模式进行培训，在重视患者健康知识教育的同时，还增强了患者的操作技能。开展以食物模型为内容的工作坊式健康教育，图文并茂，能够加快患者及家属对各种食物成分和热量的认识，联合匀浆膳视频制作，能显著提高健康教育的效果 。本研究2组均采用HEN提供营养支持，对照组仅采用常规的护理指导，观察组则经过精细化护理指导，通过工作坊模式向患者讲解相关知识，训练患者规范操作HEN。因此，观察组体质量及相关营养指标均优于对照组。

科学合理的匀浆膳配制可以明显改善患者的营养状况，减轻患者及家属的经济负担，提高患者的生存质量[10]。匀浆膳是用天然食品配制而成的流状体食物，经鼻胃或者鼻空肠置管滴入或者灌注的一种糊状流体状食物，所含营养成分与正常食物相似，因已被粉碎易消化吸收，常用于不能经口进食的患者[11]。相关调查发现，在家庭匀浆膳执行过程中，部分患者家属有随意调整、更改处方、减少鼻饲入量等现象，影响肠内营养治疗的疗效，造成治疗结果出现较大波动[12]。观察组通过调查和了解家属及患者的需求后，根据2017年中国食物营养成分表搭配出5种1 000 mL含有1 kcal的食物组合。标准化的食物组合方便了患者及家属在出院后匀浆膳的配制，规范化能量密度的供给更有利于患者的营养的恢复。

可操作性强的家庭营养护理需要提前选择适当的时间进行，避免出院当天“填鸭式”宣教。食管癌患者趋于老龄化，在整个住院期间由护士承担管道和肠内营养的护理，部分照顾者因为年龄相对比较大、文化层次低或者没有任何护理经验，导致患者自我管理能力及照顾者能动性较差[13]。因此，护理人员在安排出院指导时可及早进行，对于一些导管的护理、营养液的输注、鼻饲流质的操作可以在出院前3～4天就给予指导，以保证患者及家属有充足的时间理解和消化。