结直肠癌影像诊断

龙腾河,李筱漾（综述）,崔惠勤（校对）

(柳州市工人医院 广西 柳州 54500)

近年来，结直肠癌发病率呈上升趋势，目前位居城市恶性肿瘤发病率的第3位，仅次于肺癌和胃癌，死亡率亦升至第4位[1]。但结肠癌起病隐匿，早期症状多不明显，易被忽视。目前，直肠癌的主要影像学检查包括：结肠气钡双重造影（double contrast barium enema，DCBE）、CT检查、MR检查、超声检查及PET-CT检查等。影像检查广泛应用于临床。本文对结直肠癌影像诊断进行综述如下。

1 DCBE在结直肠癌诊断中的检查及评价

DCBE是结直肠病变的影像诊断中最常用、简单而有效的检查方法之一。良好的DCBE显示钡剂在全结肠涂布优良，黏膜清晰，结肠壁轮廓明显，具有立体感，可显示结肠壁细微结构，该方法不仅可以观察到肠道的形态及其动力学情况，还可以观察到腔内病变及其纵向累及的范围，对粘膜表面的病变检查率也比较高。钡餐肠道造影检查可对肠道黏膜表面病变的特征进行清晰显示，但对肠腔外部情况以及肠壁变化的显示欠佳[2]。近年数字化成像系统已广泛应用，由于其曝光时间短，操作方便，避免了患者过多的X射线辐射，缩短了操作时间并可消除肠道运动伪影[3]。DCBE因价格便宜，操作简单，定位准确，诊断率高为结肠癌诊断的首选方法，但也存在些不足，不能显示癌肿的壁外浸润、周围脏器的情况以及有无远处转移。DCBE不能像结肠镜那样取活检，对于位置较深的病变，因为钡剂的重叠，易漏诊。

2 CT检查在结直肠癌中的应用价值

随着MSCT应用于临床，各种CT成像技术不断出现、完善，在结直肠癌检查中CT成为重要的检查手段。MSCT速度快，实行的是容积扫描，扫描后将容积采集的数据传送到工作站，通过后处理软件进行多种方式的重建，如多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、表面遮盖法（SSD）、最大密度投影（MIP）、仿真内窥镜 （CTVE）、CT结肠成像（CTC），还有近期流行的能谱CT等技术，可以多方位、多角度显示结直肠癌病灶，为临床医师制定合适的治疗方案以及术后评估起到重要的参考作用。MPR冠状位、矢状位重建可以很好显示癌肿与周围结构的关系，可清晰显示肿块与肛门口距离及病变与前列腺、膀胱、精囊、子宫、阴道等周围结构的关系，为术前评估是否行保肛手术提供重要的价值[4]。对于怀疑输尿管受侵犯的病例，可加行7～15min延迟扫描，进行输尿管三维(CTU)重建，以更准确地评估输尿管病变[5]。CPR成像技术是MPR成像技术的补充，显示一段肠管的连续性。三维立体图像用SSD成像技术观察肠腔的整体形态是否有狭窄变形。发现可疑病变进行局部放大，应用双体位MPR观察病变性质[6]。MIP是一种投影图像，不但可以有效提高了腹腔淋巴结的显示率，还能清晰显示淋巴结与肿块及其周围血管、肠道的解剖关系。CTVE重建技术是对空腔器官进行三维重建，得到其立体图像，可以直接显示癌灶及其周围的情况，进而完成内镜的检查功能。Bisseling等研究认为对不能完成结肠镜检查的患者，CTVE可作为一种有效的检查手段。多层螺旋CT结肠成像(MSCTC)由Vining等于1994年首次提出，采用螺旋CT扫描获得低张充气结直肠的容积数据后传输到后处理工作站上进行影像后处理，利用三维重组技术得到结直肠肠壁、肠腔及肠周的三维影像资料。CTC对于诊断结肠癌的诊断是很有优势的，在结肠肿瘤定位及术前分期方面，与结肠镜相比，CTC诊断更为准确[7]。MSCTC不仅可发现肠腔内、肠壁的异常病变，还能发现肠外病变，故可作为一项术后随访措施[7]。能谱分析是是目前CT发展中的新技术和新趋势；双能量成像能体现出组织化学成分的不同形式的组织特性图像，使得含碘物质的组织分辨率得以明显提高[8]，双源CT能谱曲线为结直肠癌的诊断又提供了一种新的定性、定量分析手段，在评估结直肠癌的术前分期方面有重要的临床价值。

3 MRI检查在结直肠癌中的应用价值

随着MRI的更新，以及多种参数开发与应用，呼吸门控技术及各种线圈的使用，以及MRI自身所具有的多方位扫描、无电离辐射等优势，使得MRI在结直肠癌的诊断优势越来越明显，特别是直肠癌方面。常规T1WI、T2WI系列对显示肿瘤以及肿瘤有无浸润、浸润范围价值比较大。MRI具有无辐射损伤特点，所以在发现肿瘤病灶后，不但能分析肿瘤浸润肠壁的深度和范围，还可以多部位进行检查有无淋巴结和远处脏器转移，故而在结直肠癌的TNM分期最具优势。最近开发快速扫描技术明显提高了腹部的检测质量[9]，而磁共振结肠成像（MRC）作为一种无创检查，它通过对不同方位的结肠图像进行观察，对临床有很大的帮助[10]。磁共振仿真结肠镜（MRVC）是一种能够模拟光学内镜一种无创性检查放法。MRVC利用MRI序列结合多种技术所获得图像，同时观察肠腔内外及周围的侵犯情况，所以诊断结肠癌的敏感度高达97.4%，与电子光学结肠镜的敏感度相仿[11]。MRI的扩散加权成像（DWI）在评价恶性肿瘤及其淋巴结转移方面也有很大的优势，DWI结合常规MRI检测直肠癌准确性84%、转移淋巴结的敏感性为97%，均优于CT[12]。微循环灌注评价的敏感指标表观扩散系数（ADC）值与前列腺癌、乳腺癌等肿瘤组织微血管密度之间存在相关性[12]，但结直肠癌上少有报道。ADC值应用于结直肠癌方面值得深入研究，更好为临床服务。总之，MR功能成像提供解剖学图像、病理生理、代谢等信息，结合DWI及ADC值等改变可准确诊断肿瘤的良恶性、评估病变的血管生成，为结直肠癌评估提供非常有用的信息。MRI与CT相比，在结直肠癌的检查方面有很多优势，但由于线圈的限制在肿瘤规模过大或肠腔狭窄时误、漏诊率高达50%以上[13]。MRI也有自身的局限性：如检查时间过长、对胃肠蠕动伪影比较敏感等。

4 超声

超声内镜（EUS）是将超声与普通内镜组合下进行的一种新的检查方法[14]，EUC缩短了探头和靶组织器官的距离从而进行近距离对肿瘤进行超声扫描，内镜影像能进行病灶的准确定位、活检、实时治疗，探头选择最佳置入角度和深度进行扫描，所以EUC不但检测出消化道管壁的组织学特征，不能得到周边近脏器的超声清晰图像，对消化道管壁黏膜下肿瘤的性质、位置、浸润深度及生长范围更为判断准确。有的学者认为因为超声波衰减和不能显示视野范围外的淋巴结，所以单独应用EUS难以进行T分期。EUS对肿瘤的原发灶、对肠壁、肠周侵犯及肠旁淋巴结能清晰显示，但其结果受操作者因素影响[14]，且不能良好显示直肠系膜。Meta分析的结论为肠壁的浸润EUS与MRI敏感性相似，在周围脏器和淋巴结受侵EUS、CT和MRI观察的结果相似[15]。

5 PET-CT检查

PET/CT检查不仅能够提供解剖学信息，还能提供肿瘤生物学信息，在恶性肿瘤的诊断、分期及预后判断中具有重要的价值[16]。PET-CT是功能成像与形态学特征相结合应用于临床的，获得二者融合的图像对病灶的定性、定位都很准确，其灵敏度高，对病灶的早期检出比较敏感。故而PET和PET-CT全身的检测可准确发现局部与远处复发，对结肠癌患者的复发中更为重要[16]。PET-CT对结直肠癌的肝脏、肺等器官转移诊断的准确率很高，但PET/CT检查价格昂贵，故暂不作为诊断结直肠癌的常规检查方法。

综上所述，结直肠癌影像检查方法很多，临床对影像学的要求及依赖性也日趋增高。在日常的工作中各种检查方法各有长处及不足，应扬长避短，综合运用。