胎儿开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂的超声诊断价值分析

唐晓廷

(蓬溪县妇幼保健计划生育服务中心 四川 遂宁 629100)

胎儿脊柱裂是作为胎儿的神经系统上最为常见的一种畸形症状。该症状主要是由后神经管的闭合失败所导致[1]。胎儿脊柱裂通常包括有开放性脊柱裂以及闭合性脊柱裂两种，对于开放性脊柱裂的研究报道相比于闭合性脊柱裂更多，各研究内容包括对母体血清、胎儿羊水当中的AFP水平升高及超声检查诊断中特征性的图像等。临床发现对于闭合性脊柱裂的预后结果相比于开放性脊柱裂的结果更好，但此类研究相对较少。当前对于开放性脊柱裂与闭合性脊柱裂的精确区分与鉴别的方法在临床当中尚未有定论。对于两种不同的胎儿脊柱裂的临床检查当中，最常用的检查方式是超声检查诊断，该检查方法对于胎儿的脊柱裂对比上有较好的效果。对此，本研究主要以纳入本院收治进行胎儿脊柱裂诊断的40例患儿，观察应用超声诊断胎儿脊柱裂的价值及超声在鉴别诊断开放性脊柱裂与闭合性脊柱裂的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年9月间，本院收治进行胎儿脊柱裂诊断的40例胎儿的临床资料作为本次研究对象，纳入胎儿的孕周在20～24w，平均孕周（22.3±0.9）w，产妇年龄在22～38岁，平均年龄（28.7±4.2）岁。纳入的所有患儿均经过本院医学伦理委员会批注，且研究经过患儿的家属同意后展开。纳入患儿均予以超声检查，将脊柱裂胎儿依据其脊柱裂性质进行分组，分别为开放性脊柱裂组（n=25）与闭合性脊柱裂组（n=15）。其中，开放性脊柱裂组包括17例发病为颈段、8例发病部位为腰骶段，囊性包块8例、椎管膨大6例、骨化中心不对称5例、脊柱侧弯6例；闭合性脊柱裂组包括10例发病为颈段、5例发病部位为腰骶段，囊性包块5例、椎管膨大4例、骨化中心不对称3例、脊柱侧弯3例。两组胎儿的基线资料对比上未见有显著差异，未存在统计上的意义。

1.2 方法

对所有产妇均进行超声检查，仪器选用GE公司生产的VolusonS6彩色多普勒超声检查仪。二维探头频率设置在3～5MHz，三维探头频率设置在4～8.5MHz。在检查中，分别对胎儿的脊柱矢状面、冠状面以及横切面进行动态检查。将超声探头沿着胎头的枕骨下方脊柱的长轴方向进行扫查，依次对脊柱弯曲度、脊椎排列情况、皮肤覆盖完整情况等进行观察与记录。临床中对胎儿脊柱的检查最佳位置为俯卧位，当在检查过程中发现胎儿呈仰卧位则需待胎儿的体位发生变化后再进行复查。

1.3 诊断标准

参考《脊柱裂-脊髓栓系综合征诊治新概念》[2]。开放性脊柱裂的诊断标准：病变部位皮肤连续性中断。椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出，常伴有背部肿块；闭合性脊柱裂的诊断标准：病变部位皮肤连续性完整，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出或不膨出，少伴或不伴背部包块，脑脊液不能通过缺损处露出。

1.4 观察指标

分别对两组胎儿的ArnoldChiariⅡ型异常进行观察，并对比两组胎儿的头围（HC）、双顶径（BPD）、脑室扩张、枕大池消失以及小脑长度等情况。

1.5 统计学处理

通过SPSS16.0软件包处理所得数据，计数资料采用百分率形式描述数据，组间对比采用χ2检验，P＜0.05表示对比存在显著差异，具有统计学上的意义。

2 结果

40例脊柱裂胎儿当中，开放性脊柱裂组25例、闭合性脊柱裂组15例。开放性脊柱裂组中，合并有Arnold-ChiarⅢ型异常共21例；闭合性脊柱裂组均未见合并有Arnold-ChiarⅢ型异常现象。开放性脊柱裂组胎儿中，HC＜-2SD的发生率80.0%（20/25）、BDP＜-2SD的发生率76.0%（19/25）、枕大池消失的发生率84.0%（21/25）、双侧脑室扩张的发生率76.0%（19/25）、小脑长度＜5%发生率88.0%（22/25）；闭合性脊柱裂组胎儿中，HC＜-2SD的发生率0.0%（0/15）、BDP＜-2SD的发生率6.7%（1/15）、枕大池消失的发生率13.3%（2/15）、双侧脑室扩张的发生率6.7%（1/35）、小脑长度＜5%发生率6.7%（1/15）。开放性脊柱裂组各指标发生率均显著高于闭合性脊柱裂组（P=0.000）。

3 讨论

胎儿脊柱裂是一种中枢神经系统畸形症状，该症状主要的临床特征是胎儿背侧两椎弓未能关闭，融合所引起的脊柱畸形，胎儿脊膜、脊髓经未完全闭合的脊椎疝出或者向外露出等。在当前，临床上将脊柱裂分成两种类型，分别为开放性脊柱裂与闭合性脊柱裂。其中，80%以上闭合性脊柱裂患儿可未见任何体征，并且多数患儿的预后结果良好；对于开放性脊柱裂往往需要在胎儿出生后的1～3个月内对患儿进行手术治疗恢复[3-4]。因此，在胎儿时期对于脊柱裂具体情况与类型的及时诊断，对患儿后续临床治疗的方案选择上具有重要意义。在当前，超声是作为产前胎儿脊柱畸形筛查的一个重要手段，矢状面是在超声检查中观察脊柱裂的一个最佳切面。因正中矢状面只能对椎体进行显示而不能有效显示出椎弓程度，故临床上也常用旁矢状面对一侧椎弓与椎体进行观察。超声检查中正中矢状面还可对椎管与脊髓进行观察。脊柱骨化中心部位的规则排列以及脊柱软组织覆盖程度也可以有效推断出椎管的完整性。超声对于开放性脊柱裂，显像中主要在腰骶椎处发生异常，患儿的椎骨表现出开放性缺损而相应的软组织会发生改变，导致颅内的结构发生异常性变化。颅内结构因患儿的脊柱开放性裂导致向下移动，使患儿的小脑与蚓部进入到枕骨大孔，小脑的结构贴于颅窝底，导致后颅窝池结构消失，形成“香蕉状”小脑（小脑横径＜5%）。而因胎儿脑内的结构移位，可能使脑内的压力降低，临床表现为前额隆起，同时双侧颞骨向内塌陷，出现“柠檬头症”。超声检查中都有较为典型的表现。对于开放性脊柱裂伴有的颅内结构异常如香蕉小脑征、后颅窝池消失、柠檬头征以及脑室扩张等，在临床上又被称之为ArnoldChiariⅡ型结构异常。相比之下，闭合性脊柱裂的发生率较低且预后也相对较好。分析原因主要是闭合性脊柱裂患儿脊柱虽存在有缺陷，但其表面覆盖皮肤相对完整，因此脑脊液不会发生流失，胎儿的脑部结构完整且相对正常。在超声检查声像图中，闭合性脊柱裂的胎儿会显示脊柱裂囊壁相对较厚且不光滑，而在开放性脊柱裂的声像图中显示出囊壁相对较薄[5]。但需要注意的是，囊壁厚度在超声检查当中显示有存在不明显的现象，易导致误差，只能作为对胎儿开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂的鉴别诊断的一个参考依据。

从本次研究的结果上看，40例脊柱裂胎儿予以超声检查，依据其脊柱裂性质进行分组，可分别分为开放性脊柱裂组（n=25）与闭合性脊柱裂组（n=15）。开放性脊柱裂组中，合并有Arnold-ChiarⅢ型异常共21例；闭合性脊柱裂组均未见合并有Arnold-ChiarⅢ型异常现象。开放性脊柱裂组胎儿中，HC＜-2SD的发生率80.0%、BDP＜-2SD的发生率76.0%、枕大池消失的发生率84.0%、双侧脑室扩张的发生率76.0%、小脑长度＜5%发生率88.0%；闭合性脊柱裂组胎儿中，HC＜-2SD的发生率0.0%、BDP＜-2SD的发生率6.7%、枕大池消失的发生率13.3%、双侧脑室扩张的发生率6.7%、小脑长度＜5%发生率6.7%。开放性脊柱裂组各指标发生率均显著高于闭合性脊柱裂组。总结胎儿的开放性脊柱裂与闭合性脊柱裂之间的鉴别诊断特点：（1）对于胎儿颅内结构有无存在如香蕉小脑征、双侧脑室扩张以及后颅窝池消失等改变是作为闭合性、开放性脊柱裂的鉴别诊断关键。临床对于“香蕉小脑征”形态的描述上存在有一定的主观性，因此可以小脑的横径＜5%作量化指标。当胎儿小脑与后颅窝池形态指标检测结果正常，可排除存在开放性脊柱裂症状。（2）对于开放性脊柱裂胎儿而言，因脑脊液外渗或者外漏影响，导致羊水、母血中的AFP浓度与羊水乙酰胆碱酯酶的浓度均升高，在闭合性的脊柱裂胎儿中，上述指标浓度水平一般均处于正常的范围，可根据羊水、母血中的AFP浓度与羊水乙酰胆碱酯酶水平的升高结合进行鉴别诊断开放性脊柱裂症状。（3）声像图上，闭合性脊柱裂囊壁较厚、内壁不光整，相对而言开放性脊柱裂胎儿的包块囊壁较薄，可通过结合声像图进行鉴别，对于不完整或模糊的声像，该鉴别方法只能作为检测诊断的依据。

综上所述，超声检查诊断方法在对胎儿脊柱裂的诊断以及对于开放性脊柱裂与闭合性脊柱裂鉴别诊断上具较好的效果，临床应用价值高。通过对超声检查中的矢状面、冠状面以及横切面等的检查与综合应用可获得胎儿脊柱裂特征超声图像，依据超声表现可对其病情情况作出诊断。临床发现开放性脊柱裂的发生率相比于闭合性脊柱裂更高。依据超声图像结果对胎儿颅脑改变的判断上具有较高的价值，该方法是作为对开放性与闭合性脊柱裂鉴别诊断的重要方法。