基于规则引擎的电子病历前置质控系统设计与应用

李晓明，王永辉，任子娟，郑 伟，任爱玲*

（1.陆军第81集团军医院，河北张家口 075000；2.浙江和仁科技股份有限公司，杭州 310051）

0 引言

自结构化电子病历系统上线以来，病历质量管理的方式从最初的人工质检过渡到了系统自动核查与人工核查相结合。其中系统自动核查以时效性为主，夹杂一些文书内容（如诊断结果的一致性、手术议程等）的逻辑性核查。因为质控软件的功能有限，核查的范围有限，致使人工核查工作比较繁重，只能对病历进行抽检，对运行病历环节质量的管控难以实施，从而影响了终末病历质量的提高。

根据全面医疗质量管理的需求，为进一步提高病历的内涵质量、减轻质检人员的工作量，我院设计并应用了电子病历前置质控系统。在该系统投入使用的过程中，根据病历书写规范、病案质量评价标准、缺陷病案判定标准等文件，通过规范病历模板，设定质检标准、扣分规则，定义质检规则，设置红黄灯等质控步骤，形成了一套符合我院规范的、全面的电子病历质量管控体系。

1 电子病历质控系统应用现状

既往的质控系统通常进行自查——质控员（经治医生）负责对自己管理的病历质量进行检查[1]。虽然有系统提供自动的核查功能，但仍在时间上存在滞后现象，这种事后核查的方式易造成工作效率低且浪费人力、物力。

另外，既往的质控系统通常兼容性差，只针对专科的需求定制，难以满足日益详尽、复杂的质控规则[2]。而规则的增加或变更通常需要更新系统的版本，具有较差的灵活性和及时性。同时，在代码开发中完成质检规则的业务逻辑也不利于质量控制PDCA循环管理。

2 电子病历前置质控系统的设计

电子病历前置质控系统的设计重点是合理利用规则引擎及病历前置质控技术。规则引擎是用以管理和自动实现业务规则的系统组件，是一个可通过当前规则推断、联系其他规则并执行这些规则的应用程序，其主要功能是存储、分类和管理规则，验证规则的一致性。传统的规则引擎设计中业务逻辑制定比较死板，当更改业务流程或者商业模式时，需要花费高昂的费用来修改程序代码，为了避免这种情况的发生，需要将业务逻辑与代码层进行分割。而规则引擎的使用提供了一个将业务处理和业务规则处理分离、共用及其统一管理、维护的系统开发构架[3]。

在需求分析阶段收集典型的质检规则，并在设计时将这些规则整合至规则引擎，形成病历质控缺陷库模型，在抽取数据后进行规则校验[4]。在规则引擎的基础上设计图形化的规则定义界面，实现用户自定义规则的功能，使质检人员能够自行定义质检规则，将系统质检变得灵活可控，也使质控系统的实施能够逐步推进。

前置质控是通过在医生工作站、病历文书等业务系统增加前置接口，实时对医生书写病历的各个阶段进行缺陷提醒，做到早发现、早修正。该功能把质控点进行了前移，将传统的“事后质控”改变为“事前质控”，解决了缺陷发现的滞后性，可避免因工作繁忙导致的病历书写偏差及其他疏漏[5]。

2.1 设计思路

软件的质检规则及功能需求主要通过用户访谈的方式获得，同时收集质控科历史质检记录。根据采集的质检规则可将其分为完整性规则、时效性规则、一致性规则、规范性规则、逻辑性规则、合理性规则和流程性规则七大类。完整性规则用于检查患者的病历是否完整，如手术患者应当有术前小结、术前讨论、手术记录等文档，不能有缺项。时效性规则用于检查病历书写是否超时，如入院记录应在患者入院后24 h内完成。一致性规则、规范性规则、逻辑性规则与合理性规则的逻辑结构相似，因此在电子病历前置质控系统中统一并入合理性规则，用于根据用户定义的业务逻辑对病历各种数据（如病历文书、医嘱、病案首页、检验结果等）进行核查。流程性规则用于检查病历的书写是否合规，如转入记录应当在转出记录后书写。

将质控规则分类后，根据其要控制的内容将每类规则的控制参数细化，同时加上范围、位置、内容、措施、启停等参数，再结合易用性和友好性设计出方便、可交互的用户控制界面。

2.2 架构设计

电子病历前置质控系统环境：服务器使用16核CPU、16 GB内存配置的虚拟机，保证系统的可用性及运行速度；数据库使用最为稳定的Oracle 9i数据库；操作系统为.NET Framework 3.5组件的Windows Server 2008；软件采用C#开发的客户端/服务器（Client/Server，C/S）3 层架构。

电子病历前置质控系统的总体架构如图1所示。系统以规则引擎、消息服务、即时通信、报表引擎、定时服务为基础，设计并实现了系统质检、人工质检、消息提醒、跟踪统计等功能模块。其中消息服务保障临床医生能及时收到系统对时效性的事前提醒、质控缺陷的反馈；即时通信保障“医控”间能进行实时的、图文并茂的沟通；报表引擎用以实现用户自定义质控数据报表；定时服务用以检查时效性规则。前置质控功能的实现是通过各业务系统前置接口调用规则引擎，规则引擎通过各业务系统接口获得实时数据及数据库查询到的患者诊疗过程相关信息，根据质检人员设定的质控规则对数据进行检查，再将检查结果及时反馈给各业务系统。

2.3 系统接口

系统的接口主要有与医院信息系统（hospital in-formation system，HIS）、医生工作站、病历文书、其他医技系统等的接口。其中与HIS和其他医技系统的接口主要用于读取数据，使用数据库视图；与医生工作站和病历文书的接口主要是进行内容的管控及动态链接库的调用。

图1 前置质控系统总体架构

3 电子病历前置质控系统主要功能的实现

3.1 前置质控

电子病历前置质控系统的前置质控功能是在质检人指定的位置（如医嘱下达、医嘱提交等）对诊疗产生的数据（如医嘱、病历文书、首页内容等信息）进行核查，并对发现的缺陷进行提醒或阻止提交，以杜绝低级缺陷的发生。

对于某些关联性较强的临床医疗活动，则需要设置前提条件，只有满足该条件时才准许其进行下一步操作，若不满足该条件则会针对性地给予提醒。如择期手术写术后首次病程记录前必须有术前小结，而大手术还必须附有术前讨论记录等病历文书，电子病历前置质控系统会在医生书写术后首次病程记录时进行自动核查[6]，具体流程如图2所示。

前置质控功能可以更好地核查首页内容是否有缺陷，是否和医嘱、文书有不一致的地方。对于有缺陷的病案首页进行不许提交或不许打印的控制，防止其进入归档流程。前置质控功能应用界面如图3所示。通过对电子病历质控流程的调整，把“事后质控”变为“事前质控”，其应用效果显著，缺陷病案大幅减少[7]，对比效果见表1。

3.2 自定义规则与规则引擎

系统设计了4种可自定义的规则，分别是完整性规则、时效性规则、合理性规则和流程性规则。这4种规则基本覆盖了全部的病历质检功能，其中时效性规则用于核查病历文书的书写是否符合时效要求，如慢性病患者需每5 d书写一次病程记录。时效性规则定义界面如图4所示。

图2 电子病历前置质控系统业务流程图

图3 前置质控功能应用界面

表1 “事后质控”与“事前质控”的对比

图4 时效性规则定义界面

用户可以根据需要随时调整规则的逻辑及参数，以达到自主管控的目的。而各类规则的执行依赖于规则引擎。规则引擎是系统的核心，是被前置接口调用并可自动更新的动态链接库，用以对四大类规则进行实时处理。处理逻辑又分为规则触发、提交内容检查和质控点检查。实现处理逻辑功能的部分关键代码如下：

完整性规则质控检查时，系统对病历规则的内容是否完成进行核查，若未完成根据规则的设定进行提醒或限制提交。实现病历内容完整性检查（质控点检查）功能的部分关键代码如下：

3.3 前置接口

医生工作站、病历文书等业务系统通过前置接口调用规则引擎，前置接口主要有以下3个函数：

业务系统根据质控检查的返回结果决定内容是否提交。不同业务系统的不同业务均采用统一的接口调用形式，这不仅减少了接口开发的工作量，还降低了出现缺陷的风险。

4 应用效果

运用电子病历前置质控系统对病历进行质量管控以来，病案的书写质量有了质的提升，大大地降低了缺陷的发生率；实现了100%病历的系统自动核查，其中系统核查项占相关病历评价标准项的83%以上，单项否决检测项目实现了全覆盖；显著提高了缺陷修复率和甲级病案率，并实现了“事前预警、管控，事中引导、监控和事后跟踪、统计”的应用目标；提高了医院质检人员的工作效率，降低了劳动强度，缩短了与医生的沟通时间[8]。

电子病历前置质控系统不仅有病历质控的功能，还扩展了抗菌药物、手术分级、危急值、毒麻药品管控、特需药品用药提醒等医疗质量管理的功能，本文仅对其病历质控方面进行了论述。系统的上线促进了医疗十八项核心制度的贯彻落实，规范了病历书写内容，提高了临床医生对病历书写的重视程度和病历书写技能，增强了病历书写者的责任意识。通过及时发现问题，对缺陷病历进行修正，使医疗质量和医疗安全得到了有效保证，降低了医疗纠纷发生的概率，同时也提升了医院整体病案的管理质量。

电子病历前置质控系统的上线还促进了临床各专业、各科室质控小组人员对运行病历的内涵质量和质控认识的提高，使医院管理层可以随时在多维统计中查看各科室病历质量和质检人员的工作，进一步对突出的病历缺陷，病历质量最好、最差的科室或个人等数据进行信息提取。且管理层可同时知晓全院、科室、医生3个层面的病历质量、病历缺陷以及缺陷的分布情况等信息。

5 结语

电子病历前置质控系统中的前置质控功能将“事后质检”变为“事前质检”，最大限度地减少了缺陷的发生。本系统使用户能自定义质检规则，为病历质量乃至医疗质量的管控提供了不断深化、逐渐完善的途径。本系统的上线将质检人员从低级缺陷的核查中解脱出来，使得质检人员有充足的时间核查病历的内涵质量。目前，本系统在我院上线运行的实际使用中发现，其与传统的在代码中实现控制逻辑的处理方式相比，更能适应相关业务系统不断扩展的实际情况和不断升级、细化的质量管理需求。