白内障超声乳化技术的基层培训与推广应用*

邓国娜 李 虹 罗 玲 李 冰 邱森玲

1 广东省广州市中医医院 510130 2 广东省医学学术交流中心(广东省医学情报研究所)

白内障是眼科临床常见病，多发于中老年患者，已成为老年人致盲的主要原因之一，且患病人数逐年增加。白内障超声乳化技术(以下简称超乳技术)是通过显微外科手术，运用超声乳化仪等设备，将患者晶状体乳化吸除并植入人工晶状体，从而解决视力障碍问题的技术。该技术与传统手术相比具有切口小、恢复快、耗时短、安全稳定等优点，且疗效确定，已成为一种程序化手术。

调查显示，广东省粤东、粤西、粤北等经济欠发达地区和基层医院每年完成白内障手术数量和质量与群众期望差异较大[1]。受广东省卫生计生委委托，广东省医学会以3年对128家申请医院的超乳技术临床应用能力进行审核为基础，通过查阅文献、分析审核管理情况、走访调研及咨询专家等方式，总结梳理超乳技术临床应用的共性问题，制定针对性培训计划并组织实施。笔者以培训为契机，总结专家授课内容、收集学员心得体会、梳理手术操作技术要点等，以期缩短基层医疗技术人员在超乳手术方面的成长周期，提高手术成功率、减少初期手术并发症，培养更多合格的基层医院医师。

1 了解基层医院开展超乳技术的培训需求

调研发现，基层医师主要反映的问题有现有培训进修内容多重理论轻实践，临床能力培训不足、设施设备落后、缺乏交流平台等。专家建议掌握扎实的理论基础、进行大量的动物眼实验,是开展高质量的超乳手术的关键。审核发现二级及以下医院主要扣分原因为部分医院与“诊疗指南”和“技术规范”的要求还存在一定差距，适应证及禁忌证掌握不严谨，术前检查欠缺，使用违禁药品，设备使用与管理，抢救设施与管理制度不完善，手术知情同意书针对性不强等问题。综上所述，重视理论与实践并重、开展规范化培训、加强指导，结合需求制定切实可行的培训方案尤为重要。

2 培训方案的实施

2015—2017年，省医学会根据培训需求分析，3次组织对县级及以上医院医师开展白内障超乳技术培训，参培人员近200人。培训的模式主要分为理论培训、动物实验及现场实践三大部分。

2.1 通过短期培训，强调理论学习 (1)科学选择培训专家，选择熟悉超声乳化仪和超声乳化原理方面专家，对仪器在手术中各种参数的设置给予详细讲解；掌握各种人工晶状体的生物学特性及特殊功能，如何计算人工晶状体度数及合理选择等。(2)建立手术整体思维模式，重点讲解规范化的手术步骤，在不同阶段手术并发症的发生率、发生原因、处理原则、方法和预防。(3)定期组织白内障超乳技术相关的学术会议、研讨会等活动，帮助从业人员提高技术相关知识理论和科研学术能力。

2.2 通过动物实验掌握仪器设备性能 选择与人眼大小相近的动物眼，专家演示晶状体的乳化操作技术，讲解操作的难点、要点及注意事项后，学员在专家的指导下做切口、环形撕囊、超声乳化、人工晶状体植入等练习，并锻炼手脚眼的协调配合。同时，专家对学员的每个操作步骤进行点评，纠正不规范动作。多次的动物实验可为超乳技术打下手术基础,减少临床操作中并发症的发生。

2.3 现场指导临床实践 动物实验结合手术观摩使学员对超乳技术有了一定的认识，能规范地完成各项基本操作，正确判断和初步处理手术中出现的意外情况。专家在旁观察学员的手术操作，遇到异常情况时进行指导，出现并发症时及时补救，术毕专家对术中出现的问题进行总结、点评。医师培训结束并考核合格后回本单位开展超乳技术，如有需要组织专家到医院进行现场手术示范、指导、会诊等，提高技术人员操作能力。

培训不但是技术的传授，而且包括了白内障诊断、术前术后处理、护理及手术整体思维模式建立等的培训，有助于帮助基层医院眼科的建设与服务。

3 培训效果与技术项目推广

3.1 培训效果 本研究从已申报技术审核的47家二甲以下医院中选取首次审核得分<60分的10家县级医院作为技术培训与项目推广对象。医院根据审核专家建议，从技术应用、设施设备、管理制度等方面对审核中发现的问题进行整改，并参加不同类型的培训进修班，1～2年后6家医院提交复审，均达到开展白内障超声乳化技术的水平。下面以茂名市某县级医院为例说明培训与整改效果。

首次审核时，该院存在的主要问题是超乳手术适应证和禁忌证掌握不严格、鉴别诊断和操作流程不够规范，缺乏完善的术前检查和术后视力复查、未严格执行三级查房制度等。专家建议加强技术团队、特别是主要技术人员超乳技术相关知识和技能的培训，制定设备使用、维护及一次性用品的规范管理相关制度，建立超乳技术病案管理目录，以确保病历的完整与规范性等。整改2年间，该院2名超乳技术骨干参加培训并考核合格，平均分80分，能基本掌握超乳技术的适应证和禁忌证，独立手术操作水平有了一定的提高；医院年完成超乳技术约300例，手术效果好，无严重并发症。专家认为该院在医疗机构、设施设备、人员资质、技术管理和临床应用方面基本符合相关规定，同意其开展超乳技术。

实践证明,基层医院只要以严谨、积极的科学态度进行培训学习,有扎实的手术基础，严格选择病例,做到术前准备充分,术中操作规范，在专家的指导下逐步掌握手术技巧、正确处理并发症等,同样能安全成功地开展超乳技术。

3.2 技术项目的推广及要点 白内障超乳技术虽在我国已开展多年，但基层及经济欠发达地区仍未能广泛推广该项技术，而这些地区较多白内障患者因得不到及时有效的治疗而失明。随着经济的发展与医师专业技术素养的提高，基层医院应掌握独立手术的能力，以满足基层群众的需求[2]。为更有效地推广超乳技术，根据其临床应用情况梳理了开展该技术的要点与主要并发症的处理与预防方法，为基层医院医师培训做参考。

3.2.1 重视适应证选择。选择合适的病例以及降低后囊膜破裂等并发症的发生率[2-3]是培训的重点。由于基层医院缺乏复杂并发症的处理条件，应严格掌握适应证，初学者应选择配合手术、睑裂大的患者和Ⅱ～Ⅲ级晶状体核红光反射好的病例，利于手术操作，不宜选择过硬的核、高度近视、角膜透明度差、糖尿病、年龄较大的病例。

3.2.2 技术操作要点。手术操作的培训和整体化思维的培养是学习超乳手术的关键。医师应按照“白内障超乳手术临床路径”和“管理规范”开展技术，做好连续环形撕囊和刻槽、分核、劈核、乳化等操作[4]。

3.2.3 注重心理素质的培训。目前普遍存在的问题是，学员经培训基本掌握超乳仪的使用，但因对手术缺乏整体认识、操作不熟练等，手术中过于紧张，不能及时正确处理手术并发症，导致更严重并发症的发生，严重影响手术效果。因此在培训中，要注重对学员的心理承受能力训练：在动物试验及手术带教阶段，要求手术各步骤准确到位，术后结合视频讲解不当的手术步骤产生的危险后果，帮助学员建立正确的手术习惯；独立开展手术阶段，带教老师密切观察学员的术中步骤，严把质量关，及时处理术中并发症，术后查找并探讨其原因，避免下次手术中同样情况的发生。

4 对策建议

通过研究与实践，笔者发现有针对性、多形式的规范培训有助于基层医师更好地掌握超乳技术，提高独立开展超乳技术的能力。除此以外，广泛开展多媒体教学、利用信息平台共享数据、完善培训模式等可为基层医院提供更多的学习机会，不断提高超乳技术水平，造福更多的基层群众。

4.1 建立培训基地 手术操作技术欠熟练导致培训早期发生较多并发症，建立培训基地可为医师提供更多的观摩与锻炼机会，顺利渡过培训早期较多并发症发生的阶段，再进入手把手培训与独立开展手术阶段，提高手术的成功率。

4.2 建立多媒体教学与信息平台 通过多媒体教学与上级医院交流学习,遇到疑难问题时多向上级医院请教。录制超乳手术培训光盘，包括常规、复杂及出现并发症的超乳手术，发给学员观看。通过逐步建立适宜卫生技术数据库，搭建成果转移转化数据信息共享平台，让基层医院便捷获取超乳技术相关信息，大力提升基层医疗卫生单位引进和使用超乳技术的能力，促进其推广应用。

4.3 完善培训模式 建立由简到繁、循序渐进且规范的超声乳化培训体系，通过理论结合实践、从动物眼训练过渡到人眼手术，先操作简单风险小的步骤如角膜切口、注吸皮质、人工晶状体植入，再练习复杂风险高的步骤如环形撕囊、超声乳化晶状体核，为广大眼科医生提供良好的训练机会[5]。还可通过眼科论坛交流彼此接触过的一些患者和使用检查设备、诊治的心得体会。