腔镜甲状腺手术中甲状旁腺保护的研究进展

张 鑫，王宝胜

(中国医科大学附属盛京医院普外科，沈阳110004)

目前甲状腺疾病尤其是甲状腺恶性肿瘤发病率逐年升高，其在中国女性中居恶性肿瘤发病率第5位，且逐年上升[1]。女性患者对美容要求较高，传统甲状腺手术遗留颈部瘢痕，无法满足患者的美容要求。自Hüscher等[2]于1997年报道胸壁入路腔镜下甲状腺手术以来，腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年，随着手术技术的不断提高，腔镜甲状腺手术已成为安全、可行、美容效果较好的手术方式。

与传统开放手术相同，腔镜甲状腺手术也面临着术后并发症的问题，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等以及其特有的隧道出血、皮下气肿[3]。其中如何保护甲状旁腺及其功能是手术中的难题，已经有很多国内外研究发现对于操作熟练的甲状腺专科医师，腔镜甲状腺手术与传统开放手术相比，并未增加术后甲状旁腺功能减退的发生率[4-5],术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为1.6%～50%,术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为1.5%～4%[6],永久性甲状旁腺功能减退导致长期低钙血症，需要长期摄入维生素D和钙剂，会降低患者生活质量，并导致尿路结石概率增加[7]。理论上讲，腔镜甲状腺手术因为腔镜的放大作用，较开放手术更容易辨认甲状旁腺及其营养血管[8]，但是很多研究发现术后甲状旁腺功能减退的发生率与开放手术基本一致[9-10]。现对腔镜甲状腺手术中甲状旁腺保护的技巧及识别方法的进展进行综述，以期对甲状腺外科临床医师提供帮助。

1 甲状旁腺的解剖位置及术中保护技巧

甲状旁腺功能减退主要是由于术中甲状旁腺误切除或术后血运不良导致，熟悉其解剖位置极为重要。人体通常有4个甲状旁腺，形态多变，多呈棕黄色、扁椭圆形、黄豆大小，肉眼难以与淋巴结及脂肪组织区分。在胚胎发育，下降至甲状腺侧叶被膜的过程中，上甲状旁腺下降路程较短，变异少；下甲状旁腺下降路程较长，变异大，甚至可随胸腺一起降入前纵隔或心包中[11]，因此甲状旁腺在数量和位置上存在个体差异。腔镜甲状腺手术对术者要求更高，一定要有丰富的开放手术经验，熟练掌握甲状旁腺的解剖学特点。腔镜甲状腺手术入路较多，胸前入路是目前公认的、首选的颈外途径入路[3]，其中全乳晕入路美容效果最佳，与开放手术不同，其多为由下向上分离甲状腺腺体，下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2 cm范围内[12]。因其常有异位，因此在寻找下甲状旁腺时一定不要急于求成，仔细探查所有可疑甲状旁腺的组织，如常见位置未找到明确的下甲状旁腺组织应尽量保留胸腺组织。与开放手术相同，对于中央区淋巴结清扫切除的标本应仔细检查有无误切的甲状旁腺，对于快速冰冻证实的甲状旁腺应自体移植。上甲状旁腺位置常恒定，多位于喉返神经入喉附近的后方，甲状腺腺叶背侧环状软骨下缘水平，相对容易原位保留。腔镜甲状腺手术中暴露上甲状旁腺的一个重要解剖标志是Zuckerkandl结节，是甲状腺侧叶向后最突出的部分，呈结节状；上甲状旁腺与其解剖关系较为稳定，一般位于Zuckerkandl结节的颅侧5 mm范围内，在腔镜甲状腺腺叶切除术中，可通过Zuckerkandl结节作为解剖标志暴露并保护上甲状旁腺。

原位保留血供良好的甲状旁腺是术中最理想的情况，甲状旁腺对血供变化敏感，内镜下可用剥离器轻压可疑组织表面30 s左右，如颜色逐渐向棕黄色或浅褐色改变，其为甲状旁腺的可能性较大[13]。很多情况下虽然原位保留了甲状旁腺，但术后仍出现甲状旁腺功能减退的症状，主要是因为未注意保留甲状旁腺的血供，甲状旁腺供血血管脆弱，易受刺激发生痉挛、缺血[14]。上甲状旁腺的血液供应有3种来源，其中最主要的是甲状腺上动脉后支，下甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉，由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。精细化被膜解剖技术在切除甲状腺时，所有操作应紧贴甲状腺固有被膜行3级血管凝闭、离断，尽量避免直接凝闭甲状腺动脉主干，有助于原位保留甲状旁腺及其血供[15]。

术中如甲状旁腺静脉淤血变成紫黑色，需于被膜上刺破数针，将淤血放出减压，如甲状旁腺颜色苍白，提示供血不足，需自体移植，可切碎后种植于胸锁乳突肌内。但Kikumori等[16]认为术中行甲状旁腺自体移植并不能降低甲状旁腺功能减退的发生率，因此术中原位保留显得尤为重要，自体移植仅用于甲状旁腺严重缺血或被误切的患者。

2 高清影像系统的应用及能量器械的使用技巧

腔镜甲状腺手术以精细操作为技术核心，手术视野的清晰对手术成功极为重要[17],因此高清影像系统必不可少，可以更好地还原手术视野，利于手术顺利进行，术前应将腔镜设备各项参数包括锐化、色彩平衡、饱和度等调整到最佳状态。有文献报道[18]，使用Storz专业图像增强系统进行腔镜甲状腺手术,Storz专业图像增强系统有Chroma、Clara、光谱A和光谱B四种模式，Chroma模式能增加图像锐度，Clara模式能使图像中的暗区更清晰，光谱A/B模式通过改变成像系统中的有效光谱响应，从而在屏幕上观察到黏膜表面血管更强的对比度，上述研究总结了腔镜下甲状旁腺的特点，半数以上的甲状旁腺被脂肪包被，因此不能轻易将脂肪样组织清除，扁平椭圆形或条形、红色或深红色以及表面血管密集是镜下甲状旁腺的特点，另外淤血也提示甲状旁腺的可能。利用Storz专业图像增强系统可以更轻松地区分甲状旁腺与周围组织，减少术后甲状旁腺功能减退的发生。

在腔镜甲状腺手术中，由于缺少触感，操作器械不如开放手术精细，手术空间狭小，操作困难，对术者及助手技术要求均较高，一般认为对于有丰富手术经验的甲状腺专科医师，经过20例左右完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术后,可安全度过这一手术学习曲线[19]，建议条件允许使用腔镜甲状腺专用设备，如专用拉钩、Minilap等，可以有效缩短手术时间，减少手术并发症发生[3]。其中Minilap在腔镜甲状腺手术中值得推广，其具有4种不同功能的钳口，直径约2.3 mm，无需Trocar，尤其是清扫中央区淋巴结时，相对于普通镜下器械优势明显，可用于牵引甲状旁腺进行精细化的解剖。

腔镜甲状腺手术中，对能量器械的使用及术中抓持操作不规范均可能造成甲状旁腺损伤，钳夹旁腺时应轻柔，避免长时间钳夹同一位置，以减少对甲状旁腺的损伤。腔镜甲状腺手术缝扎操作困难、费时，超声刀在手术中极为重要，手术过程中要避免超声刀对甲状旁腺的直接热损伤，使用时超声刀刀头与甲状旁腺的安全距离至少在5 mm以上，应边切边凝边分离，尽量减少出血，保持术野清晰，出血时应看清出血点再使用超声刀止血，避免盲目钳夹造成损伤；另外在甲状旁腺附近操作时，尽量让工作刀头远离，分次凝闭，减少连续使用时间，以防止刀头温度过高造成热损伤，同时应注意保护回流静脉[20]。

3 纳米碳负显影技术的应用

纳米碳混悬注射液为纳米级碳颗粒制成的混悬液，属于第三代示踪剂[21]。纳米碳直径大于毛细血管内皮细胞间隙，不进入血管，但可以通过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入淋巴管、淋巴结[22-23]，利用甲状腺与甲状旁腺淋巴引流途径的差异，纳米碳可以选择性地使甲状腺和淋巴结黑染[24]，而甲状旁腺不黑染，即“负显影”，进而区分甲状旁腺和淋巴结。这样在术中就可以尽可能避免误切甲状旁腺，又可以提高淋巴结的检出率，达到彻底清扫淋巴结的目的。其具有显影速度快，显色率高，持续时间长的特点。2015年发布的《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》[15]认为纳米碳可用于甲状腺手术，并且是安全的，推荐等级为A，即强烈推荐。

纳米碳在腔镜甲状腺手术中已有很多应用报道。叶轲等[25]的研究收集了2013—2015年126例腔镜手术的甲状腺乳头状癌患者，分为纳米碳组和亚甲蓝组，通过对比研究发现纳米碳组检获的淋巴结数高于亚甲蓝组，认为纳米碳在腔镜下甲状腺癌手术中有效地保护甲状旁腺方面优于亚甲蓝，推荐临床使用。杨晓晖等[22]研究显示应用纳米碳的实验组标本中淋巴结数量多于对照组，甲状旁腺切除的概率明显低于对照组，也提示纳米碳可以用于腔镜下保护甲状旁腺。2017年《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》[3]中推荐使用淋巴结示踪剂及甲状旁腺负显影，可以更好地辨认淋巴结及甲状旁腺，从而予以保护，推荐等级B。

纳米碳在腔镜甲状腺手术中的应用也有其局限性。腔镜下用于操作的空间狭小深邃，钳夹纱布按压穿刺部位的操作相对考验技术。在注射完纳米碳拔针时很可能因为注射深度太浅且注射部位按压不及时造成纳米碳外溢，因此，应在拔出针头前就先及时按压穿刺部位避免外溢[26]。纳米碳若污染手术视野，会增加腔镜下重要解剖结构鉴别的难度，尤其是甲状旁腺的供血动脉。此外，甲状腺床中碳纳米颗粒的残留可以刺激免疫反应，增加术后炎症、水肿和粘连的严重程度，这种反应会导致静脉阻塞，从而对甲状旁腺造成负面影响。

4 近红外荧光成像正显影技术的应用

近红外荧光成像(near-infrared light，NIR)联合静脉注射吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)技术在内镜很多领域都有应用。ICG是一种惰性的、水溶性的、与血浆蛋白结合的试剂，也是第一个被美国食品药品管理局批准用于临床的荧光剂，它的半衰期为3～5 min，并通过胆汁排泄[27]。ICG在NIR照射下可以产生荧光，从而达到可视化组织或血管的目的[28]。NIR/ICG有不同的临床用途，如评价肝胆、结直肠手术的皮瓣灌注情况及各种肿瘤手术前哨淋巴结的辨认[29-30]。NIR/ICG技术已在开放式甲状腺手术中使用，通过注射特定浓度的ICG，在特定时间给予NIR照射，可以使甲状旁腺显示出荧光，从而辨别甲状旁腺，其效果是肯定的。但该技术在腔镜甲状腺术中的应用并不多见。

Yu等[31]在经双腋乳入路达芬奇机器人甲状腺手术中整合了“萤火虫技术”，即术中注射ICG联合NIR照射显影来有效地识别甲状旁腺，尤其是对于识别困难的下甲状旁腺,研究中ICG组的甲状旁腺误切率明显低于对照组。萤火虫技术还有其他优点，如能帮助术者观察甲状旁腺的血管结构，如果甲状旁腺的血流受损，腺体的ICG荧光时间会延长。由于ICG的清除时间短，可以在一侧甲状腺叶ICG清除后迅速注射对侧甲状腺叶，寻找对侧的甲状旁腺，从而缩短时间。该技术要求手术操作应尽量轻柔，合理使用超声刀等能量设备，避免手术野出血，进而避免ICG溢出到手术区域造成污染。

也有研究在腔镜手术中利用甲状旁腺的自体荧光结合NIR/ICG技术来保护甲状旁腺。人类甲状腺和甲状旁腺具有可探测的自体荧光[32]，且甲状旁腺的荧光强度始终大于甲状腺和其他所有颈部组织，特别是甲状旁腺荧光较甲状腺组织荧光强度高2～11倍，峰值荧光发生在820～830 nm[27]。这种甲状旁腺的近红外自发荧光可能是由钙敏感受体引起的[33-34]。Alesina等[28]在颈部腔镜手术中首次使用NIR，甲状旁腺因内源性自体荧光而显影，之后再注射ICG，在INR引导下进行甲状旁腺血管灌注评估，可检测到甲状旁腺荧光自体显影，且效果良好，能很好地识别出甲状旁腺，并且可以评估保留的甲状旁腺血供是否良好。

虽然NIR技术对于甲状旁腺的辨认效果肯定，但目前费用较高，需要特殊的腔镜设备，且仍没有可以客观量化荧光强度的指标，术中只能通过术者来主观判断甲状旁腺的显影情况，目前应用仍然受限，但发展前景可观。

5 小 结

目前腔镜甲状腺手术应用于甲状腺恶性肿瘤的治疗仍有一定争议[35]，随着对腔镜甲状腺手术水平的进步，腔镜甲状腺手术的适应证也在不断更新[36-37]。但与开放手术相同，术后甲状旁腺功能减退仍是困扰外科医师的难题[38-39]，对于术者来说，扎实的解剖基础是前提，除熟悉甲状旁腺的位置及变异外，还需掌握腔镜下甲状旁腺的特点及原位保留的技巧，腔镜甲状腺手术的风格应该精细化，并且合理选择腔镜器械如高清影像系统、镜下拉钩等，掌握能量器械的使用技巧，避免热损伤。另外近年来出现的甲状旁腺正负显影技术、近红外荧光成像正显影技术等有助于术者更轻松地寻找甲状旁腺，值得改进和推广应用。