脑梗死复发的影响因素分析

范宇威，鞠 婷，孙莉娜，张黎明

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨 150001)

脑卒中是威胁人类健康的一个全球性问题，目前脑血管病在我国城乡人口致残和致死原因中居第1位，且发病率逐年增加[1]。流行病学研究显示，我国每年有150万～200万新发脑卒中患者，其中缺血性脑卒中占60%～80%[2]。脑梗死的复发相当普遍，是此类疾患者面临的严重问题之一，且复发后会进一步加重患者的功能障碍，甚至导致死亡，给患者及家属带来极大的困扰和生活负担。所以首次卒中后尽早开展二级预防非常重要，而临床研究也验证了二级预防的有效性[3]。本研究主要探讨影响脑梗死复发的相关因素，以期为脑梗死的二级预防工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年10月1日至12月31日哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科病房收治的262例首次发病的脑梗死患者作为研究对象。入选标准:①病例符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[4]；②年龄≥18岁；③复发脑梗死的诊断标准为首发症状和体征加重(除外进展性卒中)或出现新的神经功能缺损症状；④经头部CT或磁共振成像证实有新发缺血灶。排除标准:无症状、体征的静止性脑梗死，其他疾病导致的感觉、运动神经功能障碍，严重肝肾功能障碍以及自身免疫性疾病，恶性肿瘤，血液病等患者。随访2年，根据患者的预后结局将患者分为未复发组(173例)和复发组(89例)。

1.2方法

1.2.1调查方法 通过医院网络系统查询神经内科病房2013年10月1日至12月31日住院的脑梗死患者，对患者的病房、床号、姓名等基本信息进行记录，筛选出本次首次脑梗死住院的患者，在病房以调查问卷的形式对脑梗死患者及家属进行调查问卷，向患者及其家属交代本次调查的目的和方法，在患者及家属知情同意的情况下进行问卷调查，辅助检查结果通过医院网络系统查询。

1.2.2调查内容 对入选患者进行调查，填写课题组调查问卷《复发脑梗死二级预防调查问卷》，调查内容包括性别、年龄、文化程度、抗血小板聚集药物服用情况、他汀类药物服用情况、血脂、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病史、体质指数、颅内外动脉狭窄、同型半胱氨酸水平等。判断标准：三酰甘油≤1.7 mmol/L为正常，总胆固醇≤5.72 mmol/L为正常，发病前收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg为高血压。糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+任意时间 血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖 ≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h后，血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L[5]。肥胖采用体质指数衡量，在中国体质指数<18.5 kg/m2为体重过低，18.5～23.9 kg/m2为体重正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，体质指数≥28 kg/m2为肥胖[6]。颅内动脉狭窄：至少有1支颅内动脉狭窄程度超过50%，根据头磁共振血管成像或头部计算机断层扫描血管造影判断颅内动脉狭窄程度，依照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内狭窄的标准进行判断[7]；采用颈动脉彩色多普勒超声判断颈内动脉颅外段的狭窄程度，依照放射医师学会公布的诊断标准进行判断[8]。血同型半胱氨酸≤16 μmol/L为正常。

1.3统计学方法 采用SAS 9.1软件进行统计学分析，计数资料用频数和百分比表示，比较采用χ2检验，采用Logistic回归模型分析脑梗复发的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1影响脑梗死患者复发的单因素分析 两组患者的文化程度、抗血小板聚集药用药情况、饮酒情况、糖尿病、体质指数比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，未复发组患者文化程度较高，规律服用抗血小板聚集药的人数较多、饮酒人数、糖尿病患者较少、体质指数较低。两组患者的性别、年龄、他汀类药、血脂异常、吸烟、高血压、颅内外动脉狭窄、同型半胱氨酸比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2影响脑梗死患者复发的Logistic回归分析 以脑梗死是否复发作为因变量，以性别、年龄、文化程度、抗血小板聚集药、他汀类药、血脂异常、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、体质指数、颅内外动脉狭窄、同型半胱氨酸作为自变量。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、文化程度、抗血小板聚集药、饮酒、糖尿病、体质指数、颅内外动脉狭窄是影响脑梗死复发的因素(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

流行病学研究显示，我国每年有90万～160万新发脑梗死病例[9]。研究显示，首发脑梗死患者2年内的复发率为30%，而5年内复发率可达40%[10]。近年来对影响脑梗死复发的危险因素进行了大量研究，但由于调查对象和方法不同，报道的结论也不同。本研究结果显示，年龄越大、文化程度越低、颅内动脉狭窄、肥胖和超重、糖尿病、不规律或未使用抗血小板聚集药的患者脑梗死复发风险大。

表1 影响脑梗死复发的单因素分析 [例(%)]

年龄是无法干预的 危险因素，在脑卒中患者中，60岁以上占2/3[11]。王娟[12]研究认为，60岁以上患者复发风险明显升高，且年龄越大，卒中风险越高[13]。55岁以后，年龄每增加10岁，脑卒中风险增加2倍[14]。老年人多患有血管动脉硬化，管壁顺应性差，复发常与吸烟及合并高血压、糖尿病、颅内动脉狭窄等因素相关[15]。

以往研究显示，文化程度低与脑梗死后长期致残相关[16]。本研究结果显示，文化程度低是脑梗死复发的危险因素，这可能与文化程度低的患者依从性差，不能与医师进行良好沟通，不能更好地理解长期脑梗死二级预防的重要性，且不能主动了解和学习预防脑梗死复发的知识有关。饮酒与脑卒中复发的关系已引起人们的关注，但国内外研究结果并不一致。本研究结果认为，戒酒可降低脑梗死的复发风险，过量饮酒会导致高血压、血液高凝、心律失常及血管内皮细胞损伤，从而增加脑梗死的发生率。高浓度的乙醇长期刺激交感神经可使血管收缩，血压升高，随着年龄的增长，动脉硬化逐渐加重，增加脑梗死的发生风险[17]。

肥胖人群易患脑血管病，而肥胖是脑卒中的一个危险因素，其可加快动脉粥样硬化的发生、发展，并与高血压、高血脂、高血糖的发生密不可分[18]。有研究表明，体质指数与脑梗死的复发密切相关，肥胖患者脑梗死后第2年、第3年及以上的复发风险高于正常体质量者[19]。流行病学研究显示，当体质指数>25 kg/m2，卒中相关病死率呈直线性增长，体质指数25～50 kg/m2时，体质指数每增加5 kg/m2，脑卒中的病死率风险增加40%[20]。

颅内外动脉狭窄与脑梗死的复发相关，动脉硬化狭窄程度与脑梗死的复发风险呈正相关[21]。颅内主要动脉的粥样硬化导致的动脉管壁增厚至血流动力学显著变化的管腔狭窄是全球卒中最常见的原因[22]。在华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病试验中，脑卒中的复发风险随管腔狭窄程度的增加而增加，1年内，颅内动脉狭窄≥70%者与狭窄<70%者相比，同侧卒中复发风险增加了近1倍[23]。颅内动脉狭窄更易发生脑梗死，可能是因为严重的狭窄与远端血流动力学改变相关，在严重颅外颈动脉狭窄患者中，狭窄远端的血管舒缩性脑血管储备减少会增加缺血性脑卒中的发生风险[24]。孙会成等[25]认为，颅内外动脉狭窄是分水岭梗死和动脉到动脉栓塞的常见原因。高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟是颅内外动脉狭窄可改变的危险因素[26]。对于卒中复发风险较高的颅内外动脉狭窄患者，要积极控制危险因素，并进行抗血小板治疗。

表2 影响脑梗死复发的多因素Logistic回归分析

糖尿病也是影响脑梗死复发的危险因素。有研究表明，脑梗死复发患者中有10%～30%合并糖尿病，复发可能与糖尿病导致的微小血管内皮功能障碍和大动脉粥样硬化有关[27]。糖尿病引起的血流动力学改变、血小板聚集和红细胞黏附力增强、高凝状态等均可导致脑梗死复发[28]。因此，早期积极控制糖尿病患者的血糖可降低脑梗死的复发风险。

抗血小板聚集药对于预防缺血性脑卒中十分有效，能显著降低脑梗死的复发风险[29]。阿司匹林是最常用的预防血管事件的抗血小板药。荟萃分析显示，阿司匹林能使既往脑卒中患者的卒中、心肌梗死以及血管性死亡联合事件减少23%；在二级预防试验中，阿司匹林可使缺血性卒中风险降低22%，而出血性卒中风险无明显增加[30]。研究显示，30～1 300 mg/d的阿司匹林在缺血事件的二级预防中是有效的，但较高剂量会导致胃肠道不适和胃肠道出血[29]。对于预防非心源性卒中或短暂性脑缺血发作首选阿司匹林或氯吡格雷，阿司匹林的剂量通常为50～325 mg/d，其成本较低[31]。与阿司匹林相比，氯吡格雷更具耐受性，对非脑血管事件的益处更大，胃肠道不良反应较少[32]。阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究显示，与单独应用阿司匹林相比，长期联合应用阿司匹林与氯吡格雷不能降低缺血性卒中的复发风险，反而增加了出血风险[32]。研究表明，在短暂性脑缺血发作或轻型卒中发病24 h内，与单独应用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联合治疗能降低90 d缺血性卒中的再发风险，且不增加出血风险[33]。

本研究结果显示，大部分调查对象未长期、规律、足量应用抗血小板聚集药物的原因有很多，一部分因个人原因未能坚持用药，包括症状好转，认为没有必要继续用药；也有患者担心不良反应；也有患者是因为不重视、不想吃，有症状时再服药等。这主要是因为未认识到脑梗死二级预防的重要性，对疾病复发抱有侥幸心理。此外，也有一部分调查对象未用抗血小板聚集药物进行二级预防是因为医师未建议。医师的建议是促使患者服药的动力，这就需要医师不仅要重视脑梗死急性期的治疗，同样也要重视患者出院后的二级预防，提高二级预防用药比例，以降低复发风险。研究发现，出院后持续、系统的健康教育可以提高脑卒中患者二级预防的依从性，改善康复效果，改变患者生活方式，提高患者生活质量[34]。但短期内，国内还不具备这样的条件。

本研究结果提示年龄越大、文化程度越低、颅内动脉狭窄、肥胖和超重、糖尿病、不规律或未用抗血小板聚集药的患者脑梗死复发风险越大。对可控因素进行积极管理，对于存在多种危险因素的患者，采取系统治疗方案，同时规范二级预防用药，改变患者生活方式，降低复发风险。脑梗死复发不是单一因素作用的结果，往往是多种因素综合作用导致的，本研究仅对部分危险因素进行探讨，存在一定的局限性，今后应进一步深入研究，以期全面了解影响脑梗死复发的危险因素，最终改善患者生活质量。