左归丸组方分析及实验研究进展

姚 蕾，刘春慧，卓 拉

(内蒙古医科大学 中医学院，内蒙古 呼和浩特 010100)

左归丸，育阴涵阳，纯补无泻，水火交济之方也。由熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、川牛膝、菟丝子、鹿胶和龟胶八味药材组成，出自明代张景岳的《景岳全书》，用于真阴肾水不足、精髓内亏、津液枯竭等证的治疗。本文对左归丸的方解和近年的实验研究进展进行综述。

1 左归丸方剂源流

左归丸是明代温补医家张景岳所创的补肾滋阴名方，记载于《景岳全书·新方八阵》卷51中，本方具有滋补肾阴、填精补髓之效，主治精髓亏虚等所致的真阴不足证。本方系张景岳在六味地黄丸、金匮肾气丸的基础之上化裁而来，滋补肾水之剂和益肾升阳之方[1]共奏“六味之意”。其一只取六味地黄丸“三补”之地黄、山茱萸、山药，提出补阴之法不宜渗的学术观点；其二温阳填精的“鹿角胶、菟丝子”等温补之药补阳益阴；其三“龟角胶、鹿角胶”为龟鹿二胶合用，寓有一阴一阳之意。加入枸杞子、龟角胶、牛膝以增滋补肝肾之力。本方是张景岳在继承命门学说、真阴论基础上并对以往医方分治水火的学术思想上根据个人总结与发展所创作，使之发挥养阴而不离扶阳、阴阳并生互补之功。

2 左归丸组方分析

方中重用熟地为君，《本草从新》言“滋肾水，封填骨髓……为壮水之主药”，故峻补肾阴，益精髓。用山茱萸补养肝肾，固秘精气并有“益髓兴阳”之效；山药健脾益阴，滋肾固精；龟鹿二胶都峻补精血，龟胶滋阴补髓，鹿胶温壮肾阳，配入补阴方中是取“阳中求阴”之意，即张景岳所言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，皆为臣药。枸杞补肝肾，益精血，有滋阴不致阴衰，助阳而使阳旺之功。菟丝子“助阳固泄”，清代杨时泰认为“川牛膝禀厚，固肥而长，主补精髓”，俱为佐药。全方肝脾肾三阴并补，尤以滋补肾阴为主，是以补阴为主且补阳为运的配伍特点，综合诸药之功，本方纯用补肾填精之品，是典型的补肾益精代表方。

3 左归丸实验研究

3.1 治疗骨科疾病实验研究

中医认为“肾主骨生髓”，肾精盛衰与骨的强弱密切相关。肾精充盛，骨髓生化有源，骨骼便会强健有力，而肾精亏虚，骨髓生化无源，骨骼失去滋养，则易形成“骨萎”，西医称为骨质疏松症。在小鼠去卵巢骨质疏松模型中，李薇等[2]研究发现，左归丸能使骨代谢指标(ALP、Str ACP、OC)下降、缓解骨密度下降、改善骨组织形态。但并不会使雌激素水平增加，证实左归丸通过滋阴补肾而达到壮骨目的。柴毅等[3]总结近几年左归丸治疗骨质疏松症的相关机制，证明了左归丸治疗骨质疏松症具有多靶点、多途径的干预特点，其机制：一是上调骨组织中BMP9的表达，经GPR48介导的cAMP/PKA/CREB信号通路纠正骨代谢偶联失衡的情况并促进骨形成；二是左归丸通过Notch信号通路途径来治疗骨质疏松症，其表现是上调该通路的相关因子BMP9、Notch1、Jagged1及HES的表达从而激活Notch信号通路，以此纠正OP的骨代谢异常治疗；三是左归丸治疗骨质疏松症TGF-β1/Smads信号通路中的机制是从使骨组织TGF-β1，Smad3，p-Smad3和Smad4mRNA水平提高并增加RUNX2、CollagenⅠ和 CollagenⅡ的蛋白水平，肾组织则通过参与骨髓间充质干细胞(BMSCs)分化；四是左归丸通过Wnt/β-链蛋白(β-catenin)信号通路途径相关重要分子(如Wnt1、LRP和β-catenin)的调控，来使骨形成与骨吸收保持平衡，最终治疗骨质疏松症；五是左归丸可通过上调p-ERK1/2蛋白，增加Cbfα1、CollagenⅠmRNA及蛋白的分泌，提高钙化结节，使BMSCs成骨分化加强。安方玉等[4]研究发现左归丸可能对OPG/RANK/RANKL调节轴进行调控进而提高骨密度和骨生物力学参数并且还可以调节钙磷代谢影响骨矿代谢，对骨质疏松起到防治目的。王如然等[5]研究认为，在去势大鼠模型中左、右归丸可增加OPG的表达，并同时显著降低RANKL、Wnt1的表达；通过增强OPG与RANKL的竞争性结合，以使破骨细胞活性降低，降低骨吸收功效；同时Wnt1的下调可能使成骨细胞的活性降低，以致骨形成减少，从而降低骨转化率，最终使骨形成和骨吸收逐渐平衡。

3.2 治疗妇科疾病实验研究

肾藏精，为天癸之源，《傅青主女科》[8]有“经水出诸肾”之说，亦云:“精满则子宫易于摄精。”肾的生理功能正常，则所藏之精满溢，所化之血充沛，胞宫得以充养，胞脉得以充盛，以致胚胎顺利生长，所以肾与女子月经及胎孕关系极为密切。而肾阴虚损精气亏虚则生殖功能异常，故肾阴不足、天癸亏耗、冲任二脉受损是女性生殖系统疾病发生的主要病机。左归丸补肾益精、养血活血，使天癸充盈、任脉流通、冲脉盛满，治疗多种妇科疾病。谭惠予等[8]通过对277篇关于女性患者辅助生殖技术失败的中医证候文献进行统计分析，得出中医证候分布频率最高的是肾虚。研究表明左归丸可能是通过增加雌激素改善幼龄大鼠的卵巢卵泡、子宫发育。吴倩等[9]研究发现，左归丸及干细胞治疗可改善化疗所致的卵巢功能损害，其能显著提高E2含量，使FSH、LH含量降低，并能够对卵巢颗粒细胞的凋亡起到抑制作用，且证明二者联合应用效果更佳。唐锦等[10]研究发现，左归丸通过上调 DDR2的表达促进MMP-9活化，使MMP-9也呈高表达，从而增强纤维蛋白水解来抑制宫腔粘连纤维化的形成，有效改善宫腔粘连模型大鼠宫腔粘连程度，预防宫腔粘连形成。

3.3 治疗男性生殖系统疾病实验研究

中医理论中“肾主生殖”，且在《诸病源候论·虚劳精少候》中亦云:“肾主骨髓而藏于精，虚劳肾气虚弱，故津液少也。”故临床从补肾生精方面防治男性生殖疾病，左归丸于补肾之中调节肾的阴阳平衡，表现出了“育阴以涵阳”的特点。相关研究发现[11-12]，左归丸能够缓解雷公藤多苷造成大鼠生精细胞损伤，表现为上调Bcl-2的蛋白表达，亦上调Ki67蛋白及mRNA的表达，从而抑制生精细胞的凋亡，改善生精功能，这可能是中医“补肾生精”法分子机制。孙松等[13]研究发现，左归丸治疗肾阴不足型不育少弱精子症临床疗效确切，其具体作用机制可能是通过调控c-kit、Oct4蛋白及mRNA的表达，从而抑制凋亡，促进增殖。

3.4 调节免疫系统实验研究

付海尔等[14]以甲状腺功能亢进肾阴虚大鼠模型，通过检测甲状腺功能、肾上腺皮质功能、免疫功能等来观察左归丸对大鼠的干预作用，结果表明左归丸对甲状腺功能亢进的肾阴虚大鼠的下丘脑-垂体-肾上腺轴油有调节作用，可改善其免疫功能；左归丸能减少血清中cAMP、 cGMP、17-OHCS水平，升高cAMP/cGMP，说明左归丸能调节cAMP-AVP系统，从而发挥滋阴作用。龚张斌等[15]研究表明，对大鼠自然衰老“肾虚”模型灌以左归丸后，发现可对白细胞介素IL-2基因启动子区域Cp G位点甲基化水平有影响，使其DNMTs活性减弱，Set1区CpG位点甲基化程度降低，最后导致IL-2转录增高，使细胞免疫功能退化进程减缓，左归丸对调节衰老机体免疫内环境平衡具有一定优势。

3.5 治疗神经系统疾病实验研究

《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾之精气充足，则髓海充盈，脑功能正常；若肾精不足，髓海充盈不足，导致脑功能衰退继而出现衰老征象。左归丸培壮肾命真水方可使阴精得壮，精化为气，阴生阳长，重振生机，延年益寿。现代研究发现，其可改善中枢神经细胞再生，提高抗氧化能力，延缓衰老，起到保护脑、血管的作用。有研究报道去卵巢大鼠能够导致机体脂质过氧化水平增加[16]，左归丸对去卵巢大鼠模型肝脏有抗氧化能力，进一步观察其相关指标LPO(氧化应激状态)、MDA(脂质过氧化程度)和 T-SOD、GSH-PX、CAT(重要抗氧化酶)的影响。通过比较左归丸组大鼠与模型组大鼠得出：左归丸组LPO、MDA降低，而T-SOD、GSH-PX、CAT活性均升高[17]，提示左归丸中的大豆异黄酮具有类雌激素样作用，可以提高肝脏的抗氧化能力。王璐等[18]研究表明，左归丸与益气聪明汤可通过改善衰老大鼠过度亢进的HPA轴，影响突触受体表达与脑源性神经营养因子/酪氨酸激酶B信号转导链活性，延缓学习记忆退化。

3.6 其他实验研究

相关研究结果显示，肠稳态与中医的卫气有相通之处[19]，补肾法可重建免疫衰老和炎性衰老稳态[20]。刘世琦等[21]基于中医学“二阳为卫”探讨补肾填精方左归丸对衰老所致肠稳态失衡的防治作用，改善肠道菌群多样性，修复肠道黏膜屏障的形质损伤，恢复肠稳态，进而逆转衰老所致肠稳态失衡引起的一系列慢性疾病的发生和发展。邹乐兰等[22]研究发现，左归丸抗肿瘤转移机制：体内抑制模型(乳腺癌细胞股骨注射)诱导的骨转移灶形成，左归丸含药血清可以抑制肿瘤细胞PTHr P和CXCR4的表达；体外左归丸含药血清抑制细胞骨架F-actin聚合。

4 结语

综上所述，左归丸是培左肾之元阴而精血自充的壮水之剂，通过运用中医“肾主精生髓”理论将其与现代医学中骨骼、神经、内分泌系统联系起来，通过培补肾阴，充其精血，发挥改善骨转换率、减少骨量丢失、促进中枢神经细胞再生、增强抗氧化能力、改善生殖系统紊乱等功效，治疗肾阴真水不足之精髓内亏诸证。致力于实现左归丸多途径、多靶点、多系统的调节机制，并可以从分子生物和基因蛋白水平方面进一步深入探讨，以便在临床试验中，对已形成结论的实验研究加以应用，以提高其临床应用价值。综合上文实验研究得知，左归丸具有类雌激素作用，而非提高雌激素治疗骨质疏松症，所以是否能对乳腺癌内分泌治疗产生的继发性骨质疏松有很好的防治作用需要进一步研究。