吴文尧教授从“湿胜则濡泻”辨治泄泻经验

高应红，周素芳，吴文尧

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2．贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001； 3.吴文尧全国名老中医药专家传承工作室，贵州 贵阳 550001)

吴文尧教授是我国第四批名老中医药专家学术继承工作指导老师,从医五十余载，临床多运用中医药治疗内科疾病，尤其在脾胃病、肝胆病方面,临床疗效可观，临证经验丰富。吴文尧教授提倡研读中医经典，运用经典理论指导临床。笔者有幸跟师学习,收益颇多，现将吴文尧教授从“湿胜则濡泻”论治泄泻临床经验阐述如下。

1 “湿胜则濡泻”溯源考

“湿胜则濡泻”最早是在《黄帝内经》中提出来的，意指导致泄泻的原因为湿邪偏重。关于“湿”的理论可谓源远流长，《黄帝内经》将“湿”归于自然界六气之一,六气，又称之为六元，是指在正常情况下六种正常的气候变化。六气的运行是自然界万事万物赖以生存和发展的必要条件，因此，当气候发生异常，六气出现太过或者不及(至而不至，不至而至)时，或者由于人体正气不足时，六气就成为致病因素而称之为“六淫”。湿邪归属于“六淫之一”。湿邪具有湿性重浊、湿性黏滞、易趋下的特点。湿邪致病可分为外感和内生。外感湿邪致病，多因气候、居处潮湿等致使湿邪侵袭人体为病；内湿属于内生五邪之一，内湿多因脾虚所致水湿内停。因为人体内与水液代谢相关的脏腑主要有肺、脾、肾等,其中脾脏最为关键。脾位于腹中,在膈之下,与胃相邻,脾的生理特性为脾喜燥恶湿，外感湿邪常使脾阳受困而运化无权，导致水液代谢失调，水湿停聚。因此，无论是外感或者内生，湿病的形成,皆与患者平素脾虚有关[1]。外湿与内湿互为因果。“湿胜则濡泻”中所指的湿邪,包括了六淫之湿和内生之湿。因湿性重浊而似水，水性属于阴，故湿为阴邪。阴易损阳，脾为阴土，主运化水液，喜燥恶湿，外感湿邪内攻脾胃，脾阳受困而运化失司，水湿停聚发为泄泻；湿邪类似水性而趋于下行，因此易伤及人体下部，亦可发为泄泻，故有“湿胜则濡泻”之论。湿邪若流注于下,影响肠道分清别浊的功能,水谷不分，相杂而下，出现大便稀溏,即“湿胜则濡泻”。正如《素问》中原文所记载:“太阴在泉,客胜则足痿下重……发为濡泻。”《素问》曰:“脾病者……飧泄食不化。”湿胜则濡泻，脾虚则多湿，故泄泻产生的主要病因病机为脾虚湿盛。在古书《平治会粹》中也提到:“泄泻者……皆能动乎脾湿。”因此,吴教授认为治疗泄泻的关键在于健脾运湿。

2 泄泻与湿邪的关系

“泄泻”一词首见于《黄帝内经》，有“飨泄”“濡泄”“注下”等名称。在汉唐以前,古人常将“泻”与“痢”混称。《难经》根据部位及主证特点将泻分为五种,其中胃泄、大肠泄、脾泄统称“泄泻”,小肠泄、大瘕泄称之为“痢疾”。宋代以后，全部统称为泄泻。产生泄泻的病因很多，有单一因素致病，亦或两种或多种致病因素共同作用于人体而致病。常见的几种病因有外邪侵袭、饮食内伤、情志不畅、劳倦内伤、久病年老等。脾主运化功能，外感与内伤均可导致脾失运化，水湿停聚于体内,小肠泌别清浊功能紊乱,大肠传导失司,水谷不化，清浊不分而发生肠鸣泄泻，故有“无湿不成泻”之说。泄泻的发生以湿邪的存在作为前提,且风、寒、热邪可合于湿邪发生泄泻,足见湿邪在泄泻发生中的关键作用。根据夹风、夹寒、夹热的不同,可分为五种，即湿邪泄泻、风湿泄泻、寒湿泄泻、湿热泄泻、暑湿泄泻。吴教授认为临床针对泄泻，无论外感或内伤所致,祛除湿邪是治疗泄泻的关键。

3 参苓白术散方解及现代研究

参苓白术散运用于泄泻病的治疗在《太平惠民和剂局方》原文中有详细记载，书中原方药物组成为:茯苓、人参、白术、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、甘草(炒)等,此方是由四君子汤加味而成。方中人参(吴教授多用党参代替)、白术、茯苓共为君药，体现本方以健脾祛湿为重。脾虚湿盛证则常见肠鸣泄泻，方中莲子肉性味甘涩平，甘平补益，味涩收敛，既补益脾气，又涩肠止泻，为健脾止泻要药，素有“脾果”之称，与山药合用助君药以健脾止泻；薏苡仁性味甘淡，功似茯苓，白扁豆甘温补脾而不滋腻，芳香化湿而不燥烈，二药合用为臣，助君药强化健脾化湿之功效。砂仁性味辛温，为醒脾和胃要药，行气化滞为佐。桔梗性味苦辛平，归肺经，具有宣肺利气，通调水道的功效，同时又能载药上行，体现了“培土生金”的治法；炒甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。综观全方，药物多归脾胃经，性味多甘平，全方配伍中和,顺脾胃之性,益气健脾、渗湿止泻,深受历代医家的喜爱,广泛应用于临床,收效甚佳,尤以治疗脾胃、肝胆疾病为佳。

泄泻相当于西医中的腹泻，多因消化器官发生功能性或器质性病变所致,如胃肠功能紊乱、慢性肠炎、吸收不良等疾病。现代研究表明,参苓白术散可降低降解细胞外基质的蛋白水解酶,改善肠黏膜通透性,提高肠黏膜屏障功能[2];可升高抑炎因子,降低促炎因子,减少炎症细胞浸润,减轻肠组织局部炎症反应,促进组织修复及保护肠黏膜[3-5]。故临床多用于溃疡性结肠炎、腹泻型肠易激综合征等胃肠道疾病的治疗。

4 经验总结

吴教授认为“湿胜则濡泻”反映了泄泻的主因,应立足健脾运湿之法,运用参苓白术散加减治疗。吴教授在应用参苓白术散时以“腹泻,胸脘痞闷,纳差,完谷不化,舌淡苔薄白,脉细滑”为辨证要点。在用药上,常常不选用人参入药，而是用党参来代替,吴教授认为两者均有补益脾气的功效，但党参更优于人参，现代研究报道，党参具有保护胃黏膜、促进胃肠蠕动等功效;若兼有胃脘胀满不舒、心烦易怒、胸胁胀痛者,可加用木香、佛手、香橼、枳壳等疏肝理气;兼气短懒言、自汗等症状者常加黄芪、甘草等益气止汗;若病程日久,久病及肾,以腰膝酸软、小便不利为主要表现者常加补骨脂、肉豆蔻、车前子、枸杞子;呕吐、呃逆者加半夏;腹痛者加元胡等止痛;热象较重者，可加用金银花、连翘、黄连等清热泻火之药。

吴教授在治疗泄泻时注重顾护脾胃,强调在治法上应以健脾为主、祛湿为辅。脾病可出现泄泻,脾在五行属土,土能制水,故脾旺能胜湿。故在用药上不喜用苦寒、燥烈之品,擅用平和、轻清之属。同时,吴教授强调祛湿应注重饮食调理。脾胃为仓禀之官,胃为水谷之府,故饮食不节或不当均可导致泄泻,如平素三餐不定时定量，偏食肥甘厚腻、生冷之品。临床上饮食不当与外感湿邪相互影响，所以在治疗时,不能单纯唯药是治,必须重视饮食调理。最后，吴教授认为因人、因时制宜亦是治病的关键。

5 验案举隅

陈某,女,50岁。反复大便稀溏3月余,黏液便,日2～4行,夹见完谷不化,纳差,面色少华,神疲乏力,小便可,舌质淡，苔薄白,脉细滑,既往(1个月前)贵州省人民医院电子胃十二指肠镜提示“左半结肠炎”,中医诊断:泄泻,证型:脾虚湿盛证,治法:健脾渗湿止泻。方药:参苓白术散加减:黄芪30 g、党参30 g、白术12 g、茯苓12 g、木香12 g、葛根10 g、芡实10 g、车前草10 g、楂曲6 g、大枣3枚、甘草4 g。7剂,日1剂,水煎服。

二诊时,大便每日2次,黏液便减少,大便稀溏未见明显好转,偶见嗳气,反酸,饮食、睡眠尚可,舌质淡,苔薄白,脉细。上方去楂曲、大枣，加用左金丸(黄连6 g、吴茱萸12 g),继续水煎服5剂后,电话随访,患者诉上症明显好转。

按:吴教授认为患者为中老年女性,由于长期饮食不节,加之劳倦内伤,久病年老以致脾胃受损,脾虚导致湿邪内阻,湿邪内困于脾,脾阳不足,运化失职,水谷不分,发为泄泻;脾失健运,胃失受纳,故见纳差、完谷不化;脾胃为后天之本,气血生化之源，脾虚则气血生化乏源,故见面色少华、神疲乏力；舌淡、苔薄白、脉细滑乃脾虚湿盛的典型舌脉。故针对脾虚湿盛型泄泻,当以健脾运湿为主要治疗原则,使中焦脾胃之气健运,则水湿内除。二诊，用药后余症减轻,舌脉未见湿象,湿邪已去,泄泻仍作,遂仍以益气健脾为主,患者反酸、嗳气时作,当以左金丸清肝泄火、降逆和胃为辅。

6 结语

现代人工作繁忙，工作压力大，生活节奏快，长期饮食、作息不规律，最终导致脾胃功能受损,此是引发脾虚型泄泻的主要原因。脾喜燥恶湿,脾虚则湿盛,湿胜则濡泻。吴教授认为,临床治疗本病应多注重健脾，同时兼顾他证。参苓白术散是治疗泄泻的常用方,吴教授根据自身多年临床经验和独到见解,全面分析,一方为主,随症加减，收效良好。