腹腔镜在卵巢囊肿手术中的应用

赵兴惠，马琳娜

（云南省玉溪市第三人民医院 云南 玉溪 653100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年12月之间我院行腹腔镜下卵巢囊肿手术36例。年龄在24～52岁之间。其中单纯卵巢囊肿16例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢巧克力囊肿12例。

1.2 手术方法

常规作术前检查，包括血检、B超、X片、心电图等。术前灌肠、禁食、脐部清洁。采用气管插管全麻，取膀胱截石位，安放举宫器。于脐孔下缘切开1cm长切口，穿气腹针，使腹腔充气注入二氧化碳气体，充气速度不超过1L/min，腹腔内压力＜15mmHg。取臀高头低位（25～30°），于脐孔切口部行大鞘卡穿刺，成功后置入镜子，再于左下腹打两个小孔（长约0.5cm和1cm，术者操作孔），右下腹打一0.5cm长之小孔（助手操作孔），分别插入各种腹腔镜手术器械进行操作。首先需探查腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确定为良性囊肿方可手术。术毕盆腔直肠窝内放置引流管一根（术后24小时拔出）。术毕脐孔切口内缝合一针，下腹三个小孔用皮钳钳夹后再用创可贴粘贴即可。术后常规予抗生素3天预防感染，约术后3～5天出院。

2 结果

36例腹腔镜卵巢囊肿手术均取得了满意效果。其中腹腔镜下卵巢囊肿剥除术22例（包括卵巢浆液性或粘液性囊肿、巧克力囊肿、畸胎瘤），附件切除手术14例。手术时间平均约1～2小时，出血约50～100ml。患者术后24小时后均可下床活动，并排气，进流质饮食。术后体温正常，无术后出血、感染、尿储留等并发症发生，均安全出院。

3 讨论

3.1 腹腔镜下盆腔粘连松解术注意事项

探查腹腔若发现有慢性盆腔炎粘连时，尤其卵巢巧克力囊肿粘连特严重，多与子宫、阔韧带、输卵管、直肠等紧密粘连，先分离粘连，根据情况顿锐结合分离粘连，谨防损伤周围脏器，尽量游离卵巢囊肿。但粘连松解术提倡适当松解而非彻底松解，因为无论在开腹手术还是腹腔镜手术后，粘连都很容易再次形成。如果原有粘连没有对患者的生活、工作产生影响，只要不影响术野的操作，就没有必要对这些粘连进行完全彻底的松解。强行大量松解粘连会增加手术创伤、延长手术时间，患者却不一定从中受益。再次形成粘连还有可能给患者带来新的痛苦和隐患。因此妇科腹腔镜手术时松解粘连的主要目的是有利于手术。松解粘连时用抓钳固定粘连或器官，或将粘连部牵引向一侧，原则上使用无血技术进行。对于没有血管形成的模状粘连，直接使用剪刀将粘连剪开。剪开时剪刀要贴近损伤后不易导致严重并发症的器官如子宫等。如在输卵管子宫粘连，或肠管子宫后壁粘连松解术中，剪刀最好紧贴子宫壁而不要贴着输卵管或肠管，以免误伤输卵管及肠管。对含有血管的粘连如条索状粘连，要先电凝后剪开。在松解过程中，如果术野发生出血，最好用双击电凝止血。在抓取过程中，要尽量抓取粘连组织或卵巢固有韧带，而不是抓取卵巢皮质、输卵管系膜或输卵管，以减少损伤。

3.2 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术操作要点

在剥离卵巢囊肿时，囊肿切口应从卵巢正常皮质较多处入手，用双极电凝钳在卵巢囊肿表面环形电凝囊肿壁达白色凝固带，于此处剪开白膜达囊壁，小心剥离囊肿，剥离时尽量找准间隙，采用卷发式剥离囊肿，这样容易剥离、出血少，有活动性出血点处用双极电凝止血，电凝时要掌握准确、短时原则，防止卵巢热损伤，尽量将卵巢囊肿完整剥除，尽可能多地保留卵巢正常组织，对卵巢组织的损伤最小。手术中要尽量按计划进行，减少破裂风险。其基本方法包括抽吸、剥离、电凝、冲洗和缝合。要将所有囊肿组织剥离并送病检，将肿瘤复发的危险降到最低。若剥离过程中囊壁破裂，则尽量吸干净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，以防囊液溢出污染腹腔。剥除后创面会有少许出血，采用双极电凝止血，卵巢门部可缝合止血，这样对卵巢组织损伤较小。缝合卵巢创面将卵巢整形，一般可以使之呈正常大小。年龄＞45岁者，卵巢剥离面可用电凝止血，创面不必缝合。若患者还年轻＜45岁者，为保护卵巢功能，建议囊肿剥除后的卵巢门部的大出血点及卵巢创面用可吸收线缝扎及缝合，将卵巢整形，避免过度电凝止血导致卵巢血管及组织损伤，影响卵巢功能而至卵巢早衰，导致内分泌失调。

3.3 腹腔镜下附件切除术（包括卵巢囊肿及同侧输卵管切除术）操作要点

基于卵巢功能的问题，本院对于年龄大于45岁的卵巢囊肿患者，多采用附件切除术。首先对于有粘连者，要充分分离粘连、尽量游离出患侧附件便于切除附件。先处理卵巢骨盆漏斗韧带，处理时一定要识别输尿管走向，避免损伤输尿管。使用抓钳将卵巢固定，将子宫偏向对侧，使骨盆漏斗韧带伸直，形成一定张力，双极电凝止血比较好，用双击电凝钳将骨盆漏斗韧带电凝，电凝前，要监测电流强度（＜100欧姆），以免电凝过强，损伤周围组织，增加热损伤，电流大，组织很容易粘在电凝钳上，不仅止血效果差，反而增加损伤周围组织的概率。在电凝切割过程中，电凝组织颜色一定要发白、蛋白变性凝固方可剪断，尤其电凝切割内含较大血管的组织时，电凝发白的组织部分要稍宽，颜色稍偏黄，沿发白组织中间剪断，以防被剪组织内的血管未被电凝变性收缩闭合，剪断时发生大出血。电凝宽度约1.5cm，从侧延到中间，逐步电凝、剪断，每电凝2cm剪断1次。处理圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及其系膜，对其进行分离、电凝、切断。

同样从侧延到中间，逐步电凝、剪断，每1～2cm剪断1次，直至将整个附件剪断。

3.4 囊肿标本取出注意事项

较小标本可以直接用钳子从左下腹1cm孔处拖出，较大标本要装入标本袋取出，取出过程中要注意不要让标本袋破裂，以防标本漏入腹腔，尤其卵巢畸胎瘤，内有尖锐的骨组织，此时在腹壁外可用血管钳自取标本的穿刺孔撑开腹壁组织，再用血管钳小心夹出标本组织。无论何种情况，都不要将卵巢组织残片遗留在盆腔或腹腔内，会引起卵巢残余综合征②。

腹腔镜是一种微创手术，在妇科临床手术中应用越来越成熟，具有创口小、出血少、恢复快、缩短住院时间、感染力低等优点。因腔镜下强光照耀、镜体放大作用，镜头可伸到较深位置，故视野较清晰，连细小病变也可发现并处理，且整个手术过程中手术野并未暴露在外界空气中，与开腹手术相比，术后感染率降低，胃肠功能恢复较早，术后疼痛也相对较轻，患者术后下床活动早、恢复快、出院早、术后伤口小较美观，患者乐意接受。是一种较安全、可靠的手术方法，可以积极稳妥持续开展下去。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术也被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。