散偏汤治疗偏头痛文献的Meta分析*

刘 燕 赵永烈 李春胜 刘金民△

（1.北京市第一中西医结合医院，北京 100026；2.北京中医药大学东方医院，北京 100026；3.浙江省台州市中心医院，浙江 台州 318000）

中医对偏头痛的认识源远流长，最早可追溯到《内经》中记载的“脑风”“首风”，并在《内经》时代，已经对头痛的病因病机进行了陈述。汉唐时代基本形成了系统的“辨证论治”体系。宋金元时期进行了发展，张完素首开引经药应用之河，并出现了大量的治疗头痛的方剂。明清时期的医家对治疗偏头痛的理法方药进行了完善，不少医家提出了系统的病因病机和辨证论治，陈士铎就是其中著名的一位，所著《辨证奇闻》对头痛的治疗进行阐述，并著有《辨证录》，其中的散偏汤后世广泛应用，临床效果卓著。为了进一步研究散偏汤的循证医学证据，借鉴循证医学获得证据的重要方法Meta分析，对来源于临床实践的中医理、法、方药进行研究，指导临床做出正确的医疗决策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选条件 1）研究类型：有治疗组和对照组的随机对照临床试验，治疗组给予散偏汤，对照组给予西药治疗。在本研究中分组方法只要作者提及“随机”的文献即被纳入研究。对盲法没有要求，无论是否采用均被纳入。2）观察对象：文献中患者均为大于18岁成人，本研究未纳入儿童偏头痛患者。符合以下诊断标准：（《中药新药临床研究指导原则》制定的偏头痛诊断标准、1988年及2004年国际头痛学会制定的标准，及全国高等医学院校规划教材《神经病学》中相关标准。3）干预措施：治疗组的干预措施为“散偏汤”，对照组为西药（包括氟桂利嗪、尼莫地平、卡马西平等）。4）年限在1988年以后的文献；样本量＞30例的文献；治疗时间＞10 d。5）应用公认的疗效判定标准，如：临床有效（痊愈、显效、有效、好转）和无效（无效、恶化）的人数作为疗效判定指标，疗效评价指标包括视觉模拟量表（VAS）评分、头痛发作天数、发作次数、服用止痛药情况、偏头痛积分、疗效、不良反应等。6）散偏汤君药川芎用量为30 g，君臣药味不变，主方变化未超过3味药物。7）对照组药物应用安全规范。8）组间均衡性较好，具有可比性。

1.2 排除条件 1）非临床随机对照试验；2）治疗组治疗措施非中药饮片复方治疗的文献；3）原始资料诊断不明确的文献；4）原始文献试验设计不严谨（如疗效判定标准不规范、样本资料交代不清或不全），对照组药物应用不规范，样本量＜30例和治疗时间＜10 d或者未明确说明治疗时间的文献；5）个案报道、经验总结、理论探讨、综述、摘要、实验研究等类型文献；6）重复发表的文献；7）散偏汤君药川芎用量＜30 g，主方变化超过3味药物；8）没有进行组间均衡性比较的文献。

1.3 资料收集 计算机检索1988年以后以下电子数据库文献：维普资讯中文科技期刊数据库、CNKI中国期刊全文数据库、万方医学网数据库、PubMed、Springer电子期刊数据库。在上述数据库中，采用数据库筛选检索式：检索词为“散偏汤”，检索式为智能检索=“散偏汤”（精确匹配）。初步检索出相关文献共有1486篇，PubMed、Springer电子期刊数据库中检索到的文献为0，经过读摘要及全文筛选符合条件文献共10篇，对这10篇文献进行分析。

1.4 资料评价 质量评价按照Cochrane系统评价员手册4.2.6随机对照试验的质量标准进行，采用Jadad评分量表。

1.5 资料提取 1）文献题目、作者、期刊来源、发表时间、病例来源等。2）试验特征：设计方案、诊断及选择标准、基线资料的特征。3）受试者的特征，如受试者的例数。4）试验设计细节，如分组方法，随机、开放、单盲或双盲，失访者例数等。5）治疗方式及剂量。6）研究期限。7）试验结果：主要结局指标、次要结局指标、统计方法的描述。8）不良反应及例数。

1.6 统计学处理 应用Review Mananger 5.3软件进行分析。采用χ2检验进行异质性检验，以I2值确定异质性大小，I2=0%，表明研究间的变异仅由抽样误差引起；I2＜25%认为存在轻度异质性；I2≥25%，＜50%认为存在中度异质性；I2＜50%时采用固定效应模型；I2≥50%认为存在高度异质性，采用随机效应模型。效应量采用相对危险度（RR）和均方差（MD）表示，并给出95%CI。Meta分析结果采用森林图表示。

1.7 出版偏倚 本研究采用漏斗图 （Funnel plots）分析发表性偏倚。以纳入研究的效应为横坐标，以样本量或效应值的标准误（反映研究精度）为纵坐标绘出漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚［4］。若图形呈倒漏斗形左右对称，表明无发表性偏倚；若图形呈偏态分布，表明存在发表性偏倚的可能性，提示结论不可靠。

1.8 敏感性分析 排除结果异常的研究，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，以检验个别研究结论对合并效应量的影响。若敏感性分析未从实质上改变结果，说明结果较为可信；若敏感性分析得到不同结论，表明在解释结果和下结论时应慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施的效果，需明确争议来源［5］。

2 结 果

2.1 纳入研究资料的基本特征和方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.2 纳入研究资料的Meta分析结果 以上10项随机对照试验均是单用散偏汤与西药的比较进行Meta分析，其森林图结果如图1。如图1所示：纳入研究总人数为776，异质性检验I2=0%，P=0.89＞0.05，纳入研究的文献具有同质性，因此采用固定效应模型进行Meta 分析，RR 合并=1.23，95%CI（1.14，1.31）。 菱形符号完全位于RR=1中线右侧，表明散偏汤治疗偏头痛的疗效优于西药对照组。

图1 散偏汤与西药的疗效比较

2.3 发表偏倚 见图2。采用漏斗图（Funnel plots）分析发表性偏倚。图2所示：所收集的临床研究资料的分布形态，在图形上呈倒漏斗形左右对称，表明无发表性偏倚。

图2 散偏汤治疗偏头痛的疗效分析漏斗图

2.4 敏感性分析 见图3。剔除1篇文献进行敏感性分析，根据两组数据变化重新给予Meta分析，敏感性分析未能改变实质结果，表明结果可信。所得结果见图3，与剔除前结果相似。图3所示：剔除1篇文献后纳入研究总人数为718，异质性检验I2=0%，P=0.99＞0.05，纳入研究的文献具有同质性，因此采用固定效应模型进行 Meta 分析，RR 合并=1.20，95%CI（1.12，1.29）。 菱形符号完全位于RR=1中线右侧，表明散偏汤治疗偏头痛的疗效优于西药对照组。

图3 敏感性分析

2.5 安全性评价 不良反应：纳入的10篇文献中，有6篇文献未报道是否出现不良反应，2篇文献报道未出现不良反应，2篇文献报道了治疗组、对照组出现不良反应。散偏汤组不良反应为轻度腹泻，继续服药后消失，氟桂利嗪不良反应为恶心、脘痞、腹胀、便秘、嗜睡、困倦、乏力、体质量增加等，2篇有不良反应的文献，均因为不良反应较轻，未与特殊处理，没有因不良反应脱落病历。

3 结 论

本研究遵循了临床实际的客观规律，通过对散偏汤治疗偏头痛的疗效分析，表明了散偏汤在治疗偏头痛的疗效上显著优于西医治疗，并且在治疗中安全性较好，无明显不良反应，从而为临床决策提供了更好的循证医学证据支持。

4 讨 论

偏头痛的中西医治疗方法非常多，而本研究则系统回顾了10篇有关散偏汤与西药治疗偏头痛的随机对照试验，异质性检验结果显示资料同质具有合并意义，对结果产生偏倚不大，合并效应后发现散偏汤组、西药组两组间的治疗效应有统计学意义，提示散偏汤比西药组更能减少偏头痛的发作，剔除1篇文献后重新进行Meta分析，即敏感性分析，所得结果与剔除前结果相似，可见文献数据稳定性比较好，计算所得结论可信度比较高。

散偏汤中方药组成为：白芍五钱、川芎一两、郁李仁一钱、柴胡一钱、白芥子三钱、香附二钱、甘草一钱、白芷五分。方中川芎上行头目以止痛，合白芍以平肝之气，以生肝血，正所谓“治风先治血，血行风自灭”。《本草新编》有“郁李仁，入肝、胆二经，去头风之痛”之说。故方中用郁李仁、白芷上助川芎，以散头风。柴胡引药入少阳，载药上升，直达病所，合香附以理气开郁，白芥子辛温化痰，引药深入，以搜皮里膜外及络中之风痰；白芍酸敛，一则防诸药辛散太过，耗上阴液之弊，二则合甘草，酸甘化阴，缓急止痛，对其偏侧跳痛，效力尤长。纵观全方，疏散适度，主次分明，诸药相伍可使风邪得以散去，肝气得以宣发，瘀阻得以消，气机自然畅通，以此达到“通则不痛”的治疗效果。而在收集文献过程中，药味基本变化超过3味、川芎药量应用低于30 g者，本研究认为已经改变散偏汤治则治法，予以剔除。

中药的临床用量是历代医家临床经验的宝贵结晶。在临床学习应用古代名方的过程中，我们除了进行辨证论治，确定治则治法，选择合适的方剂外，学习古人的用药剂量也很重要，用药剂量不同，就会出现不同的药效。在整理文献过程中我们发现现代医家对散偏汤的应用中往往仅取其汤头（药味组成），而忽视原方的用药剂量，根据个人习惯确定方剂用量，以川芎为例，基本用量在10～50 g之间，没有遵从原方用量，从而影响疗效。本研究认为药量是中医疗效的生命，临证处方用药不可随心所欲，影响疗效。根据颜正华主编《中药学》上篇第6章第3节《古今剂量单位及换算》中提及宋、元、明、清历代都是16两为1斤的大秤，用至20世纪70年代，因此我们可以确定清朝度量衡中1斤为16两，自1979年后，全国中药处方生药计量采用公制，经过换算，散偏汤中药物的剂量应该是：川芎一两=31.25 g；白芍五钱=15.625 g；郁李仁一钱=3.125 g；柴胡一钱=3.125 g；白芥子三钱=9.375 g；香附二钱=6.25 g；甘草一钱=3.125 g；白芷五分=1.5625 g。本研究组认为剂量是历代医家“不传之密”，为了确保古代名方疗效，临床用药时君臣佐使，剂量比例应遵从名方，应该考虑剂量换算问题，才能起到好的疗效，加快起效时间，增强患者信心。因此，在文献选择中严格按照原方剂量进行筛选病历。

现代药理学研究发现，散偏汤中八味药物均有不同程度的镇静镇痛作用。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛之功效。川芎挥发油对动物大脑的活动有抑制作用，而对延脑的血管运动中枢、呼吸中枢及脊髓反射有兴奋作用，剂量加大则转为抑制［16］。川芎镇静镇痛作用是由挥发油及水煎剂所发挥，水煎剂能够对抗咖啡因的兴奋作用。川芎嗪能够起到非竞争性抑制作用鼠背根节神经元ATP激活电流，说明川芎具备比较好的镇痛作用［17］。白芍味苦、酸、性微寒，归肝、脾经，有养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳之功效。白芍有明确的镇静镇痛和抗惊厥作用，环己巴比妥钠的催眠作用，能够引起大鼠睡眠和肌肉松弛，白芍总苷能够加强吗啡的镇痛效果［16］。白芍不同炮制品均具有镇痛、镇静、抗炎的作用，经过炮制的酒白芍、醋白芍的镇痛、镇静作用会明显增强［18］。柴胡味苦，性微寒，归肝、胆经，具有和解表里、疏肝、升阳之功效。柴胡可以提高实验动物痛阈，对中枢神经系统具有明显的抑制作用，镇静镇痛作用明确［19］。白芷味辛，性温，归肺、胃、大肠经，具有解表散寒、祛风止痛、宣通鼻窍、燥湿止带、消肿排脓的功效。白芷气味芳香，能走善通，通窍止痛，其挥发油通过增加中枢脑干黑皮素POMC mRNA表达的阳性细胞数量以及内源性镇痛物质的量，进而激活内源性镇痛机制而产生镇痛作用［20］。白芥子味辛，性温，归肺经，具有温肺祛痰、利气散结、通络止痛的功效。实验研究发现白芥子具有明显的抗炎镇痛作用［21］。香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经，具有行气解郁、调经止痛的功效。实验研究发现香附有明确的镇静镇痛作用［22］。郁李仁味辛、苦、甘，性平，具有润肠通便、下气利水的功效。郁李仁中的苦杏仁苷有明确的镇痛作用［23］。综上所述，散偏汤中川芎、柴胡、白芷、白芍、白芥子、香附、郁李仁均有不同程度的镇静镇痛作用，从现代药理学方面分析，散偏汤治疗偏头痛疗效确切，课题组将进一步从实验的角度进行深入的研究，探索其作用机制的价值。

经过循证医学方法学Meta分析研究，散偏汤在临床治疗偏头痛的疗效上优于所对比的西药，考虑与目前临床研究中对照组选药多为非特异性治疗和预防用药有一定关系，但在目前偏头痛的诊疗中，中医药具有不可替代的优势，本研究可以为临床偏头痛治疗提供一定的参考建议。