斯氏针撬拨结合有限切开手术治疗跟骨骨折

王文志，李景伟，张 健，黄建新，张英剑，吕守正

跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，多是高能量坠落伤所致，往往累及距下关节面，发生关节内移位骨折。如保守治疗容易出现平足畸形、摇椅畸形、创伤性关节炎、腓骨肌腱撞击综合征等后遗症[1]。故目前临床上对于SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折多倾向于手术治疗，文献报道的手术方式有开放复位钢板内固定、撬拨复位空心螺钉固定、小切口钢板内固定术等，术后功能的恢复取决于骨折类型、复位质量、术后Böhler角、术后跟骨宽度、伤后手术时间等因素。考虑到术后皮缘坏死、伤口感染及骨髓炎等并发症以及术后足部功能改善状况，学者们对手术方式仍存在一定争论[2-3]。本文回顾性分析我院2015年5月—2017年4月采取斯氏针撬拨结合有限切开复位固定治疗跟骨骨折38例，外侧“L”型切口钢板内固定治疗跟骨骨折42例，现将临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年5 月 —2017 年4月手术治疗的跟骨关节内骨折随访病例共计80例（87足）。撬拨复位内固定38 例（40足），为撬拨组；经外侧“L”形切口42例（47足），为“L”形切口组。患者年龄21～62 岁，平均48.2岁；根据Sanders分型：Ⅱ型45例，Ⅲ型35例，均为闭合性骨折。随访时间3～18个月，平均5.8个月。

1.2 术前准备 所有患者术前常规摄跟骨侧位及轴位X片，CT扫描及冠状位与矢状位重建，了解关节面骨折及塌陷程度。积极控制软组织肿胀，患肢大棉垫加压包扎，消肿药物治疗，“L”形切口组待水疱消退软组织情况稳定后手术治疗。撬拨组一般待常规化验检查无禁忌即手术治疗。

1.3 手术方法 撬拨组患者取俯卧位，常规消毒铺巾后，闭合手法复位，沿跟腱外缘自跟骨后上缘由前、内、下方向经皮打入1 枚斯氏针，尽量紧贴塌陷骨块跖侧缘，术者双手挤压足跟“C”型臂X线机透视见Böhler 角、Gissane 角恢复满意后，继续将已打入的斯氏针固定于足舟骨或骰骨。根据关节面塌陷程度和位置，有选择性地在足部外侧骨折块塌陷部位有限切口，并用空心钉导针固定，透视满意后应用空心钉固定，如果骨块过小采用克氏针固定，本组病例均未植骨。斯氏针或克氏针尾剪短留于皮外，定期消毒，3个月内拔除斯氏针和克氏针，如果合并浅表感染，根据情况充分引流1个月后可以拔除部分克氏针或斯氏针。

“L”形切口组的切口纵形部分起自外踝尖水平，位于外踝与跟腱外侧缘中线，横形部分在足背皮肤与足底皮肤交接处，远端止于跟骰关节。全层切开皮肤及皮下组织，剥离全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁，直视下复位跟距关节面，选用合适接骨板内固定，骨质缺损严重的采用异体骨或自体骨植骨，切口内放置引流条。

1.4 评价指标 术前、术后及末次随访时测量Böhler 角、Gissane角。记录切口并发症发生率（包括浅表感染和深部感染）、手术时间（从切开皮肤至伤口完全关闭）、住院时间、住院费用、美国骨科足踝外科学会（AOFAS）踝-后足评分标准评分。

1.5 统计学处理 应用SASS统计学软件分别对各项观察指标进行两组之间的t检验，P＜0.05说明两组间有统计学意义。

2 结果

影像学数据测量均由同一位骨科医师测量完成，末次随访时撬拨组、“L”形切口组的Böhler角分别为 24°±1.3°、25°±4.2°，两组比较没有统计学差异。末次随访时，撬拨组、“L”形切口组 Gissane 角 分 别 是 128°±5.9°、130°±7.3°；AOFAS 踝-后足评分分别为（81.3±3.1）分、（78.5±4.4）分，两组间Gissane角、AOFAS评分无统计学差异（P＞0.05）。撬拨组、“L”形切口组的手术时间分别为（45.0±7.1） min、（78.0±11.6）min，撬拨组、“L”形切口组的住院时间分别为（5.4±0.7）d、（12.6±3.3）d，手术时间、住院时间两组间差异有统计学意义。撬拨组斯氏针尾钉道感染3足、无深部感染骨髓炎发生，伤口浅表感染率6.4%，深部骨髓炎感染率为0；“L”形切口组中伤口浅层红肿、开裂及渗出5足，通过定期换药后愈合, 深部感染合并钢板外露4足，经抗感染、VSD引流取出钢板后伤口愈合, “L”形切口浅表感染12.5%，深部骨髓炎感染率8.5%,两组间比较有统计学意义（P＜0.05）。住院费用撬拨组住院费用（8146.4±156.4）元，“L”形切口组（26 042.8±572.3）元,撬拨组住院费用低。评价指标具体比较见表1，典型病例介绍见图1。

表1 两种治疗方法各项指标比较（）

表1 两种治疗方法各项指标比较（）

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图1 患者为男性，29岁，高处坠落伤致右跟骨骨折，住院2日后行斯氏针撬拨有限切开复位内固定术，术后功能恢复良好

3 讨论

跟骨骨折由于高处坠落伤，导致后关节面骨折塌陷、碎裂、关节面不平整，极易发生创伤性关节炎。Gavlik 等[4]发现术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，并非Böhler角的恢复不良。距下关节面不平整＞l mm就会对患者功能造成影响，而Böhler 角只有相差40%以上时才有明显差别。Rammelt等[5]主张后关节面骨折台阶大于1 mm均应手术复位。单纯撬拨手术只能恢复Böhler角，对塌陷的骨折块不能起到复位和固定的作用，辅助有限切开既能最大限度保护软组织，辅以螺钉或克氏针固定，又能复位固定塌陷的骨折块，能够达到满意效果。我们认为撬拨复位技术不受患肢肿胀程度的影响，大大缩短了受伤至手术的时间，使得骨折复位更为容易。同时减少了手术创伤和软组织损伤如伤口感染、皮瓣坏死等并发症。肖笠等[6]认为对于SandersⅢ型患者采用不植骨、自体植骨、同种异体骨植入治疗效果相当。本组病例没有采取植骨，避免因异体骨引起排斥反应所致并发症，尽管部分患者出现复位丢失，但患者少有明显功能障碍主诉。克氏针或斯氏针根据患者一般情况和骨愈合情况可以随时拔除，利于骨折块二次复位磨合。

跟骨骨折的手术治疗外侧“L”形切口显露充分，可看到整个外侧面及后距下关节，对伴有跟骰关节面骨折的患者特别适用[7],并可以降低腓肠肌腱炎、腓肠神经损伤等并发症的发生率。该入路提供了更为宽大的空间，对于内固定物的植入带来了便利。正是由于该入路提供了极佳的视野，手术伤口并发症的发生率达11～25%[8-9]，伤口皮缘坏死、深部伤口感染并发症难以避免[10]。董晓俊等[11]认为微创撬拨复位能够明显减少手术并发症的发生。钢板内固定组患者伤口深部感染、接骨板外露骨髓炎4 足，伤口一旦感染或皮肤坏死，患者病程必将延长，术后功能恢复不理想，反复迁延不愈，还可能致残，出现以上原因在于：跟骨外侧壁软组织覆盖差且移动性差，非直线形切口张力分布不均，皮瓣供血受到影响，尤其是“L”形切口的尖角部位更易出现坏死；伤口暴露广泛，软组织牵拉、手术操作粗暴、压迫时间长，亦会对周围血液供应造成影响和腓肠神经损伤；跟骨外侧血运相对较差，容易感染、继而皮肤坏死，控制难度增加。

对于跟骨的治疗，许鹏等[12]认为跟骨关节内骨折经早期手术切复内固定可以取得满意的疗效。我们为了既减少关节面的不平整，又解决避免过大手术创伤带来严重并发症，我们采用斯氏针撬拨复位+有限切开复位内固定方法治疗跟骨骨折，能够显露移位的关节面，并提供满意复位和有效固定，同时最大限度减少软组织的医源性损伤。本组38 例采用该术式的患者中，无伤口深部感染和骨髓炎发生。经过术前影像学评估，结合术中“C”型臂定位，外侧有限切开显露距下关节面，准确确定塌陷的骨折块。因为是通过螺钉或克氏针固定，内固定物少，固定的角度不受限制，斯氏针能够维持跟骨纵向复位要求，同时不因患肢肿胀而耽误最佳手术治疗时机，缩短了患肢康复时间，大幅提高疗效。撬拨复位能够缩短伤后至手术时间，宋华兵等[13]认为延迟大于14 d手术可引起骨折断面吸收、骨折线消失、软骨下骨化致关节软骨分层、皮肤不同程度的挛缩等，增加骨折解剖复位和术后切口缝合的难度，直接影响复位质量和切口愈合的概率，降低临床优良率。我们认为在伤后3～7 d即可进行撬拨复位结合有限切开内固定治疗跟骨骨折。

综上所述，对于骨折块较完整、单纯跟距关节面塌陷骨折，有限切开复位固定结合撬拨复位具有手术时间短、住院时间短、软组织损伤小、手术时机早、并发症少、骨折愈合快、住院费用低等优点，是临床上治疗跟骨关节内骨折的一种较好方法，但护理上要注意外露的斯氏针或克氏针应注意清洁、引流通畅，防治钉道感染或扩散为骨髓炎。