超声介入治疗肩峰下撞击综合征疗效对比分析

江 昊， 林章雅， 叶 真， 赵作梁， 林 苏， 阮琴韵

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)又称肩峰下疼痛弧综合征，是指肩关节上举或外展到一定角度(60°～120°)时，喙肩韧带及肩峰前下表面与肩袖部分肌腱发生撞击，导致相应软组织的慢性损伤而引起的一系列临床症状。SIS的发病主要是各种原因导致肩峰下间隙体积减小或内容物体积增大，引起肩峰下间隙内的组织磨损，导致SIS[1]。SIS是导致肩痛最常见的病因，占肩关节疼痛患者的44%～65%[2]。SIS的治疗主要采取保守治疗和手术治疗，但目前仍存在以下问题[3]：(1)肩袖修补术的成功率仍不够理想；(2)肩峰成形术和肩峰下减压能否有效阻止SIS的发展和肩袖撕裂的发生，仍无肯定的结论。超声引导介入治疗SIS是一种新兴的微创治疗方式[4]，具有安全有效、简便经济、实时引导等优点[5]，在SIS的治疗中表现出明显的优势。本研究拟通过回顾性分析接受超声引导介入治疗的SIS患者的临床资料，比较不同介入治疗方法的疗效及复发的相关因素。

1 对象与方法

1.1对象 收集2015年7月-2017年6月连续接受诊断和超声引导治疗的SIS患者92例，男性44例，女性48例，年龄(56.1±11.0)岁(23～89岁)。SIS的诊断标准：肩峰前外缘压痛；疼痛弧征阳性；主动活动肩关节明显比被动活动时疼痛；Neer撞击试验阳性；X线或MRI影像学检查提示肩峰骨形成、肩袖部分或全层撕裂，满足其中3项即可确诊[6]。纳入标准：临床诊断为SIS并接受超声引导介入治疗。排除标准：(1)超声诊断或MRI诊断提示肩袖肌腱有明显撕裂或断裂的患者；(2)术后从未进行随访或未定期按时随访的患者；(3)不愿意接受有创治疗的患者。

根据超声表现，SIS分为两型，其中SIS 1型患者超声表现为肩峰下滑囊增厚(>2 mm)，伴或不伴积液(图1A)，肩袖肌腱回声正常，或肌腱肿胀但实质纹理未见明显改变[7]；SIS 2型患者超声表现为肩峰下滑囊增厚，肩袖肌腱增粗不均、钙化性肌腱炎等慢性肌腱炎声像改变，累及肌腱但是未见明显撕裂(图1B，C)[8]。根据不同的治疗方法，将92例患者分为两组：(1)单纯注射组43例，男性17例，女性26例，年龄(57.4±14.0)岁(23～89岁)，其中SIS 1型30例，2型13例，患者均采用超声引导下肩峰下滑囊药物注射治疗；(2)联合治疗组49例，男性27例，女性22例，年龄(54.8±8.0)岁(40～70岁)，其中SIS 1型1例，2型48例，患者均采用超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊药物注射治疗。两组患者的性别及年龄比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手术方案 采用彩色超声诊断仪(iU22,荷兰Philips公司)，高频线阵探头，频率5～12 MHz。具体方法：(1)单纯注射组：采用超声引导肩峰下滑囊注射方法，患者取坐位，手背紧贴腰背部，消毒肩部皮肤，使用一次性无菌探头套包裹探头后，再次观察肩峰下滑囊，确定进针部位，常规选择冈上肌腱短轴切面显示滑囊最厚处为注射点(图2A)；若滑囊积液，则选择相应体位下积液最明显处为抽吸点，随后注射(图2B)。选择21号针头，针尖平行于探头方向进针，超声实时观察并引导针尖进入滑囊后，缓慢推注复方倍他米松混合液8 mL(得宝松1 mL+2%利多卡因2 mL+0.9%氯化钠溶液5 mL)[9]。(2)联合治疗组：采用超声引导下肩袖肌腱松解术方法，体位同单纯注射组，5%碘伏消毒后打开穿刺包，戴无菌手套铺好洞巾再次消毒，超声探头包无菌手套，使用5%碘伏作为介质，超声引导下完成病灶部位局麻，后沿原穿刺处进入针刀(图2C)。超声指引下逐渐进入肩袖病灶，反复多次穿刺并且使用50 mL注射器负压吸引，尽量避免肩袖损伤(图2D)。拔出针刀，沿原穿刺处进针，选择病灶处滑囊为注射点，缓慢推注(配方同上)。拔除针头，局部敷料贴盖[10]。

A：超声引导肩峰下滑囊注射结构示意图；B：超声引导肩峰下滑囊注射(短箭头示针尖达肩峰下滑囊内)；C：超声引导肩袖肌腱松解术操作示意图；D：超声引导肩袖肌腱松解术(短箭头示针尖达肌腱病变区).图2 超声引导肩峰下滑囊穿刺及肩袖肌腱松解术Fig 2 Ultrasound-guided subacromial bursa injection and rotator cuff fenestration

1.2.2疗效评价标准 患者分别于术后1周及1，3，6月复查，进行视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、肩关节功能评分(constant murley score, CMS)、牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score, OSS)及SF-36生活质量评分。VAS评分标准：无痛为0分；疼痛影响睡觉，但能入睡为3分；因疼痛影响，完全不能入睡为7分；无法忍受的剧烈疼痛为10分。>3分视为症状复发；于1月内复发为早期复发，6月内复发为晚期复发。

2 结 果

2.1治疗后不同阶段各评分的改善程度 单纯注射组较联合治疗组的病程长，分别为(13.7±19.0)及(23.3±12.5)月，其中单纯治疗组中SIS 1型患者更多(P<0.05)。两组患者治疗后VAS，CMS及OSS评分均较治疗前明显改善，其中CMS及VAS评分在治疗后第1周开始出现明显差别，而OSS评分的改善情况则在治疗后1月出现，持续至治疗后6月；两组间的SF-36评分差别始终无明显统计学意义(表1)。

2.2不同因素的复发相关性分析 两组患者在治疗后各个阶段均有不同程度的复发，但联合治疗组的复发率较单纯注射组明显下降，且SIS 2型患者如果采取单纯注射治疗，在1月内大部分患者出现复发，3月及6月复发率达到100%，而1型患者无论采取哪种治疗方法复发率均较低(表2，3)。

3 讨 论

肌肉骨骼疾病是导致人们长期痛苦和身体残疾的最常见原因。由于机械因素，关节周围肌腱或韧带容易受到损伤，随着关节的不断运动使损伤进一步发展，疼痛明显加重并导致关节功能障碍。近年来，SIS的发病率也在增加，其发病年龄呈年轻化趋势。SIS患者在肩关节上举或外展时，喙肩韧带及肩峰前下表面与肩峰下间隙内组织摩擦，导致肩峰下滑囊及肩袖部分肌腱出现炎症以及退变。超声引导介入治疗是一种简单方便安全的方法，超声引导肩峰下滑囊注射的有效率是安慰剂的3.1倍，是口服非甾体抗炎药物的1.4倍[11]。本研究中，两组患者治疗后肩关节疼痛、活动度及生活质量均较治疗前明显改善，证明超声引导肩峰下滑囊注射及超声引导肩袖肌腱松解术联合肩峰下滑囊注射两种方法均能有效治疗SIS。

国外学者评估超声引导滑囊下注射疗效时也发现，患者的疼痛评分及肩关节功能评分在6周时明显改善，但在3月随访时均有不同程度的复发[12]。关于SIS 2型患者的治疗目前尚无共识，由于此期病变已累及肌腱，而肌腱缺乏血供的特性决定了其自身难以修复的特点，因此保守治疗的效果有限，单纯注射远期易复发[13]。由于SIS 2型的肌腱已发生纤维化及钙化，并未有明显的肌腱撕裂甚至断裂，故采用手术治疗也一直倍受争议。

n单纯注射组=43；n联合治疗组=49. 与单纯注射组比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

表2两组患者在治疗后各阶段复发情况比较
Tab 2Comparison on relapsing situation of two groups of patients

分 组1月复发3月复发6月复发单纯注射组11(25.6)13(30.2)15(34.9)联合治疗组2(4.1)☆3(6.1)☆5(10.2)☆n总13(14.1)16(17.4)20(21.7)

表中数据为n(%). 与单纯注射组比较，☆：P<0.05.

表3 SIS分型诊断对治疗效果的影响Tab 3 Clinical efficiency referring to different types of SIS

表中数据为n(%). 由于诊断1型的患者中例数<5的分组过多，故未进行统计检验，仅比较2型患者接受不同治疗方法的疗效.

☆：采用Fisher精确检验法.

超声引导下肩袖肌腱松解术对于SIS患者的长期疗效被许多研究证实[14-16]。糖皮质激素可起到止痛抗炎作用，抑制炎症反应[17]，但单纯局部注射治疗并无法解决肩袖肌腱的变性，因此对于SIS 1型的患者，采用超声引导肩峰下滑囊注射的短期及长期疗效均较佳；但对于更严重的SIS 2型患者，尽管单纯注射治疗在短期内疗效尚可，但后期容易复发。相较之下，采用超声引导肩袖肌腱松解术联合肩峰下滑囊注射的患者，可以深部切割病变肌腱，剥离粘连组织，激发肌腱自身的“损伤再修复”机制，达到控制炎症并在一定程度上修复肩袖肌腱的作用。本研究中，接受单纯注射治疗的SIS 1型患者在随访1月后，VAS评分较前明显下降，晚期亦无明显复发；接受联合治疗的SIS 2型的患者在随访1月后，VAS评分也较前明显下降，晚期复发率较单纯注射组的SIS 2型患者明显减小，超声引导肩袖肌腱松解术联合肩峰下滑囊注射可以明显降低SIS 2型患者的晚期复发风险，证明选择恰当的治疗方式对于不同病期SIS治疗的重要性。

本研究亦存在不足之处：一方面是研究中仅根据患者的主观评分来判断复发，缺乏影像学依据；另一方面尚未统计患者优势肩与患肩的关系，忽略了患者在生活过程中的用手习惯对康复及病情变化的影响。

综上所述，超声引导介入治疗可以有效缓解SIS患者肩关节疼痛，改善关节活动度。在治疗前合理分型，对不同病期的SIS患者采用不同的介入治疗方案，能够提高临床疗效并降低复发风险。对于SIS 2型患者，超声引导肩袖肌腱松解术联合肩峰下滑囊注射可以更好地解决患者肩关节疼痛及功能障碍，减少类固醇激素治疗的并发症，有效提高术后远期疗效及患者生活质量。