门诊会话中家属参与诊疗的作用研究*

张 帅 吴 迪

在当代医疗系统日趋复杂[1]和我国医患关系日趋紧张的情况下，良好的医患沟通对改善医患关系的作用越来越明显[2]。一般来说，医患交际的典型模式是医生与患者对话的二元交际[3]，但真实的医患交际要远比医患二元对话复杂得多，第三方或多方常会参与到医患交际中，所以真实情况下的医患交际更常是“医生-患者-家属”的三方交际[4]。

医疗领域的人际沟通和医患互动研究早已受到越来越多学者的关注，综观前人研究，国际对医患互动的研究主要集中在社会学、医学、伦理学等领域，语言学领域对医患互动的研究则起步较晚，且选题宽泛，研究方法各异[5]。对三方或多方医患交际的研究已成为医学、医学人类学、社会学、应用语言学等多种学科的研究热点，但是国内少有研究触及家属在医疗领域人际沟通和互动研究。目前的家属陪同就诊主要针对儿童、老年人、认知障碍的患者(如痴呆症患者、癌症患者和非母语患者)就诊的情况，这些患者不(完全)具备独立表述和判断能力，或患有特殊重疾或由译者不加评论地单纯翻译[6]。然而，国内对医疗领域中常见的、患者具备与医生独立交流能力的家属参与的交际却少有研究。基于自然发生的医患门诊会话，本文探索门诊会话的参与者(医生-患者-家属)如何共同建立门诊交际和实现诊疗目的，重点探究家属在诊疗过程中所用的话语策略和实现的社会语用功能。

1 语料和研究方法

本文分析的语料来自于笔者建立的医患会话语料库，基于对患者隐私的考量，语料收集主要以录音的方式，收集了一家三级甲等医院的神经内科、耳鼻喉科、骨科、外科、心脑血管科和中医科等多个科室的门诊会话，约6小时的78个医患会话录音片段，基于Jefferson[7]的转写符号，进而转写了约9.6万字。出于隐私保护，医患双方的姓名和医院名将被替代。本文所关注的医患会话发生在门诊中，由当值医生、患者和家属实现的会话交际互动，不涉及医生间、医护间等其他类型的交际。另外，心理科和精神科话语具有治疗疾病的特殊作用，与普通门诊会话大有不同，这两个科室的医患会话亦不在本文考察范围内。

作为一种尊重言语交际事实的研究视角，会话分析(conversation analysis，CA) 作为研究人类言语交际的最有力的分析手段之一，已成为国际上研究医患会话普遍使用且最有效的研究方法[5]。从会话分析的视角开展研究是对现有研究的有益补充，因为运用会话分析的研究方法能够揭示一些其他研究方法尚未发现的规律和特点[8]。在话语的序列中，某种话语或行为在不同会话个案中总会稳定地引起对方一种或几种话语或行为决定了其后的话语或行为的序列[9]。

2 结果分析

综观以往对多方参与医患会话的研究发现，家属的角色主要是替患者交流、为患者交流和关于患者的交流(speak on behalf of,for and about patients)[3]。对在三方交际中家属所扮演的角色一直是重要的关注点。前人的研究主要集中探讨儿科和老年科中的家属参与交际的角色和作用[10-12]。其他对三方或多方参与医患交际的研究主要关注患者的健康现状、年龄和家属参与到交际中的原因和认知能力等方面[13-14]。考虑到儿童和老年人的认知、社交和语言能力的不足，家属参与程度更高，甚至对诊疗有更大的控制力[3]。本文将研究的科室范围拓展，关注除儿科和老年科以外的其他一般科室的门诊会话，这种多科室的语料选择更能体现研究的普遍性。本文从不同的视角分析家属参与到医患交际中所使用的语言和交际策略。通过对语料的研究发现，在门诊会话中，家属参与医患交际主要通过提问、回应、提供信息等。在交际中扮演了不同的角色，实现了不同的社会语用功能：提供信息，分担责任；提出疑问，参与决策；提出话题，表示建议。

2.1 提供信息，分担责任

医患交际的研究表明大量的问答存在于医患会话中[15]，医生会询问大量的涉及患者身体、情绪和事实的问题，以期患者回应。在多方会话中，患者依然是优先的回应者[3]，他们是更具有权利做出回应和承担责任的一方。作为患者回应的补充，家属的回应有助于阐明患者的回应，体现了其对问题的理解并对此做出反馈，表明了家属参与交际的积极性和对患者的关切。

案例1:节选一对老年夫妻(男患者60岁左右，女为家属，65岁左右)对神经内科医生询问病史阶段问题的回应。

45医生：还有其他病么，高血压、糖尿病什么的

46患者：没有什么

47医生：有么

48患者：外观？

49医生：不是，你最近有没有(疼)史

50家属：没有，查的没有

51医生：没有是吧

52家属：嗯 查的没有

53医生：尽量 [的

54家属： [照的心电图，咱不大懂反正是

55医生：就是你自己感觉有没有明显

56患者：我觉得没病，他就是说又是冠心病了，么病都有，谁知道()，做过心电图，做过冠心病=

57家属：都没事

58患者：=做过血糖，做过糖尿病，让我住的院，又不是糖尿病，()我那个是多少，五点几，五点一么，五点一不正常么

59医生：行，你躺下吧，躺下吧

案例1体现了患者和家属共同参与、协作组建对医生问题的回应以及家属对医生问题的回应对交际的影响。第45行医生对既往病史发问，患者在第46行仅是笼统地回答了这个问题“没有什么”，患者对自身病史及病情的掌握处于K+状态[16]，“言简”的回应给交际带来了不确定性。在门诊会话中，参与者(医生-患者-家属)对知识的获取和告知具有不同权利分配，承担了不同的责任，这体现了知识域(epistemic domain)梯级上交际者的认知状态。这种相对位置状态反映了交际者的认知状态(epistemic status)，处于较高位置的是K+状态，较低位置的是K-状态[16]。交际者认知状态是交际者对双方的认知地位的理解和据此作出的实时表达。鉴于此，医生继续发问以寻求准确信息(第47行的“有么”)。然而对医生的发问，患者并未意识到是对上一问题(第45行)的重复，误以为是继续询问自己的病史，与“高血压心脏病”身体内部疾病相对应的是身体表面的伤病，患者在第48行“外观”作为插入序列来对医生的问题询问，想要明确医生所问的内容。医生发现患者对自己的问句理解有偏差，在第49行，医生先用“不是”作为插入的问答序列的答语回答患者的问题，并结束了插入序列，然后重述(reformulation)了所问，继续发问。此时，在第50行，家属通过直接回应医生的重述问题参与到交际中，用“没有”来直接回答了医生的问题，接着，为了进一步证实自己的回答，家属又借以之前做的检查结果作为引证(“查的没有”)。对于家属的回答，在第51行，医生使用了回声问的一种变体形式“没有是吧”用以再次寻求家属或患者的确认[17]。在第52行，家属通过“嗯”肯定性地回答了医生寻求确认的问题，并重复自己前一话语中的信息“查的没有”，再次证实自己的推断。在得到肯定性回应后，医生想要在第53行开启新的话论和提出新的话题，但很快就被家属打断，她再次发出信息，继续上一话题。在第54行，家属将(检)“查”的内容进一步具体化(“照的心电图”)，使用了模糊限制语(“不大”)并借对专业医学知识的不精通(“咱不大懂反正是”)将回应的确定程度降低，并为自己的回应留有余地。此处需要说明的是，家属所说的“照的心电图”还是和患者来就诊时的“头晕/心慌”(所选语料未显示)的症状相关，而非第45行医生所问的“高血压糖尿病”的“其他病”。至此，医生在第50行和52行得到的家属的肯定性回应又被家属的模糊性回应(第54行)打乱，所要获取的信息又变得不再确定。因此，在第55行医生再次重述了自己所问的问题，并通过使用“你自己”将问题明确指向了患者，让患者成为了优先应答者。患者识别出医生的指向自己的意图，在第56行对医生的问题做出回应。而家属在第57行再次参与到交际中来，并非直接回应医生的问题，而是通过总结、再述患者的回答(“都没事”)间接地参与。家属的这次回应直接打断了患者的描述(第56行和第58行)，强行参与到医生指向患者的问题序列中。在第59行，医生通过肯定性回应标识“行”表明自己已获取了所需信息，并开启新的话论，开始了检查阶段(“你躺下吧”)。

2.2 提出疑问，参与决策

门诊会话中，问题常被用来获取病症、药物等信息，有助于医生收集病状和做出诊断，也为患者诉说自己病症和释放心理压力提供了切实有效的方法。通常而言，鉴于医疗的机构性特征，医生往往是提问者，患者或者家属是回应的一方。但是，患者和家属也并非被动地参与交际，他们也可针对医生提供的诊疗判断和建议发问。家属的提问可以针对医生和患者，主要是涉及药物(如药用目的、药效等)、患者的病症、检查和其他实际问题(如下次诊疗时间等)。有时，家属的提问直接或间接地影响或改变交际的方向，如例2。

案例2:家属(女，37岁左右)陪伴患者(男，60岁左右)因颈椎疼就诊。

79医生：这个得做手术，颈椎引起来

80患者：昂

81家属：得动手术？

82医生：嗯

83家属：这手术大吧？那个：X主任？

84医生：手术本身创伤不大

85家属：创伤不大？

86医生：嗯，但是精细

87家属：昂=

88医生：=精细，仔细

(省略30行)

118家属：别的没好办法是吧？

119医生：没有，他应该做手术了，卡压的比较厉害，肌肉都有：：萎缩，是吧？=

120家属：=萎缩，嗯

121医生：当然做之前还得做个肌电图，哈

122家属：哦

123医生：做个肌电图 [这个-

124家属： [去年做过一次肌电-在那个中心医院，他说没事儿

125医生：去年做的：做过的肌电图？

126家属：哎

127医生：那个时候，就-麻木了？

128家属：哎，就是去年就-在中心医院，他们让查这里，他就说没大有事儿

129医生：哦

130家属：在中心医院做的，看看不行

131医生：这儿：卡压的比较厉害了，是吧？

132家属：嗯，行，回家商 [量

133医生： [行吧？你：回去]再过来就行

134患者：哦

135家属：谢谢你

案例2节选了医生给出治疗建议阶段的医生-患者-家属的门诊交际会话。第79行医生给出的治疗建议“做手术”虽然在第80行得到了患者的回应，但并未被家属认可。此处第80行患者“昂”不能单纯地理解为肯定性回应，更像是对医生话语表示理解的接收性回应。第81行，家属使用了回声问表示了惊讶[18]，这与自己对诊疗结果预期不一致，这可从第83行对手术性质的问题可以看得出。第85行，家属再次使用了回声问，对手术的创伤继续发问，因为医生仅仅“创伤不大”的这一表达不能消除自己心中的疑虑。中间省略的30行是家属对住院情况(床位、费用、报销情况)的询问。在第118行，家属通过询问“别的好办法”再次表明对诊疗结果的意外和一时难以完全接受，尽管在第119行医生再次解释了手术的必要性，在当医生要求“肌电图”时，家属再次抓住机会，通过叙述去年的情况和引用医生的评价来表示不做手术的合理性。第125行和第127行是医生询问去年做的肌电图情况，家属在第128行对医生询问的那时病症“麻木”做了肯定性回应后，再次回到肌电图话题上，并再次引证那时医生的话语为自己后续的不做手术做合理性铺垫。在第131行医生再次描述现在患者的病况时，家属以“嗯”作为回应，不再是对医生判断的肯定性回应，而是对医生话语的反馈，并急切想要结束话论和序列，以“回家商量”为由作为结束交际的信号。值得注意的是，至此，在第134行，患者才参与到交际中来。对于自己的病况和治疗方法，家属的选择和控制远大于患者，这也从侧面反映了当前的社会现实，尤其是父母年纪较大，又无稳定、较丰厚经济基础时，儿女通常对父母的治疗起到关键甚至决定性的作用。

在门诊互动中，家属有时使用提问、重复等话语策略质疑患者或医生的话语，甚至挑战、否定对方的话语行为。有序、良好的互动交际较少会出现这种有损对方面子(face)的话语和行为，但是在医疗背景下，由于机构的特殊性，这种有损面子、不礼貌(impolite)的话语和行为也并非不常见，这与门诊交际的特点密切相关。在门诊就诊时，家属和患者带有明确的交际目的，即以患者的诊疗为目的，而且受中国传统中的“久病成医”的影响，他们通常在就诊前会提前为病情“把脉”，带有一定的诊断和治疗预期。当他们的这种预期与医生所做出的诊疗不完全一致时，交际的不和谐因素就出现，但是在这种预期还在可控范围内时，他们还是会遵从医生的诊疗决定，通过问句、重复等手段要求得到医生的解释、确定。这种交际上的不和谐，不仅影响到正常的门诊互动，更会对医患关系产生不良的影响。

2.3 提出话题，表示建议

除了提问和对问题做出回应，家属还可在门诊交际中提出话题和建议。话题是交际动力的立足点和出发点，尽管话题被提出后，后续的交际可由交际参与者的任何一方进行，但是在门诊会话中，家属在提出话题后，述题的角色也往往由自己或医生承担，患者参与程度会降低。

案例3:患者(男，45岁左右)和家属(女，45岁左右)来内科门诊就诊。

95医生：开五十毫克胶囊

96家属：那大便问题能解决？

97医生：吃上药不疼了就能解决，嗯 [：：

98家属： [是吗？

99医生：另外就是 [你：：：=

100患者： [化验不疼了就行

101医生：=你：：很有可能-这不好几天不大便了，那现在便秘

102家属：嗯

103医生：便秘

104患者：昨天一-一使 [劲{ }

105医生： [你想个办法得

106家属：嗯

(省略24行)

130医生：啊，去吃上这个药，如果要是半片儿能够止住疼，就吃半片儿，要是半片儿止不住，就吃一片儿，这个药一般是先从半片儿开始吃，十二小时吃一次啊

131家属：嗯嗯嗯

132医生：就一天一片儿哈，如果吃了以后一天还不管 [用：=

133家属： [加量

134医生：=量不够，就是一次吃一片儿，一天吃两次

135家属：昂：

136家属：他这基本上需-需要注意什么恁？

137医生：平时：：：平时别-别扭着就行了

138家属：不是，他这-还给他烤烤电什么的吗你说？

139医生：啊：都可以，那个慢：，没有药快， [是吧？

140家属： [不是，他吃着药，现在烤着电更[好吗？

141医生：[可以啊

142医生：这个烤电啊=

143家属：啊

144医生：=正常人都有好处哈

145家属：嗯

(省略20行)

165家属：吃上药不疼了慢慢地就：

166医生：对

167家属：行，不行先那个先拍拍片：解决这个大便的事儿

168医生：对，对

169家属：缓解缓解是吧？

170医生：啊

171家属：{走}就行了是吧？

172医生：行好好好，好

案例3是医生给出治疗建议后门诊交际的节选。在第95行，医生给出了治疗建议即药物治疗“开五十毫克胶囊”，家属对于医生所给出的治疗建议心存疑虑，接着在第96行提出问题，再次将话题转回到家属和患者所关心的病症“便秘”问题。针对家属的提问和疑虑，医生随即在第97行做出 “解释性回应+肯定性标识”的回应，先通过对药效的解释回答了家属的问题，并使用了带有拖长音的肯定性回应的标识语“嗯：：”回应家属的疑虑。在医生的拖长音“嗯”结束之前，家属在第98行随即使用了简单的问题“是吗”表示对医生的解释仍心存疑虑。对于这种疑虑，医生在再次识别并欲继续解释(第99行、第101行)，这与第100行患者的让步性的回应重合。值得注意的是，当患者参与到交际中后，家属逐渐减少了话语表达，降低了参与度(第102行的“嗯”、第106行的“嗯”)仅以“嗯”作为反馈性回应，保持自己对交际的参与。省略的24行是医生-家属-患者对药量的讨论，从130行仍然可以看出这种讨论并未结束。需要注意的是第136行和第138行，这体现了家属提出了新的话题，表达了自己对诊疗的建议。从第130行到135行，医生和家属继续就用药的药量进行了讨论，可以明显地看出，在第133行家属对药量的建议(“加量”)，这与第132行医生对药效的描述密切相关。这种打断性的建议，体现了家属积极参与到交际中，并对患者的病况和相关的医学知识有一定的了解。这与第134行医生的对用量的详细描述一致。在第136行，家属提出了新的话题，涉及到患者的日常注意事项，这明显与前面序列讨论药量不同。更为重要的是第138行，医生在137行的回答与家属对注意事项的预期并不完全一致，家属先通过“不是”否定了医生的建议，然后提出新的信息“烤烤电”，提出新的话题，从而表达了自己对患者诊疗的建议，后续的讨论体现了医生对这一建议的认可。中间省略的20行是对这一“烤电”话题的进一步讨论。在第165行，家属让话题从“烤电”再次转回到药效上来，并且在第167行开启了新的信息，提出新的话题“拍拍片”，再次表达了对解决病症的建议，这也得到第168行医生的肯定。

3 讨论与启示

在交际互动中，不同的言语主体有不同的知识(信息)获取方式和策略，这也制约着交际者的话论设计和话语策略的选择[19]。互动中交际者的语言和话语策略的不同从根本上是交际双方的认知差异。在门诊会话中，参与者(医生-患者-家属)对知识的获取和告知具有不同权利分配，承担了不同的责任。通常而言，医生对于医学知识的掌握处于K+状态，而患者对自身病史和病情的掌握处于K+状态[5]，但彼此之间存在着交集知识信息：患者及家属对个人经历，如患病时间、病情严重程度、既往病史等，相比医生而言掌握更多知识，处于K+状态；而医生比患者掌握更多的专业知识，如病理知识等，处于K+状态。在门诊交际中，随着信息和知识不断得以提供和获取，这种连续统会从K-→K+变化，交际者的知识不平衡也逐渐减退并最后消失。

通过细致的语料分析，本文探索了家属与患者参与门诊交际所使用的语言和话语策略及其社会语用功能，主要实现了提供信息，分担责任；提出疑问，参与决策；提出话题，表示建议的功能。语言形式的不同反映了认知立场和状态的不同。不同的语言和话语形式，体现了医生-患者-家属在门诊交际中在动态中获取知识，实时调整的认知域反映了他们动态的身份构建和转变。

通过对医生-患者-家属的门诊互动交际的分析，获得的启示是：第一，增进理解，扩大认知域。设身处地为对方着想，医生要理解患者的身体病痛和着急的心情，给予其身心的照应，不急于做出诊断、结束会话；患者和家属要理解医生面对的巨大的工作压力和身心疲惫感，控制情绪，尽量有针对性地做出回应。尽量使对方理解自己的话语，医生、患者和家属尽量让自己的表述清晰、简明，将对方的知识状态考虑在内。患者对个人经历的知识状态掌握更多，处于K+状态，而医生对专业知识的知识状态掌握更多，占据K+位置，在各自的叙述时尽量照应到彼此的知识状态不同，尽可能地扩大共有知识范围，减少误解和困惑出现的可能性。第二，加强培训，提高交际能力。医生和其他的医疗人员应了解门诊中多方会话的特点，加强语言和话语策略的训练和沟通技能的训练和提升，接受各种形式的教育训练和指导。同时，家属和患者也应该了解门诊的特点，尽量言简意赅，言语简单而内容详尽、信息全面。今后的研究可拓展到其他的科室、不同的医疗机构(不仅限于门诊)和不同类型的医护人员(门诊医生、护士、麻醉师、实习医生等)等方面，可采用录像的方式收集语料，可以关注到交际的参与者所使用的更多的非言语和多模态的资源，可关注多方(多个家属、多个医生)而不仅限于三方交际，更有助于揭示和更好地理解复杂的医患交际，改善医患关系。