医师专业精神与循证医学的辩证统一*

陈 恺 李瑞丰 徐万宇

近年来，世界各国医疗保障体系愈发重视和强调医师专业精神的重塑，以应对新兴技术、市场力量以及医疗全球化等因素对医生职业道德的挑战[1]。因此，任何有关医学教育体系改革或者医学技术的创新都不可回避的一个问题，就是如何体现和支持医务工作者培养良好的医师专业精神。自20世纪90年代循证医学建立以来，对医学研究、卫生方针和政策以及医疗保健体系产生的巨大影响体现在包括医师专业精神在内的医学领域的方方面面，本文从医师专业精神和循证医学的基本伦理观点入手，探讨医师专业精神与循证医学在理念上的共通之处，以及如何利用医师专业精神的观点完善和发展循证医学的伦理体系。

1 医师专业精神和循证医学的基本伦理观点

医师专业精神和循证医学的概念与伦理学都有很强的联系，两者都涉及医学研究以及医疗工作的具体实践，并通过特定的、具体的观点来构建其伦理体系。2002年《新世纪的医师职业精神——医师宣言》(以下简称《医师宣言》)的发布，提出了构成现代医师专业精神的基本原则和职业责任，首次把医师专业精神写入到国际认可的文件当中[2]。诞生于同一时期的循证医学与医师专业精神相似，可以说是在社会需求、科学发展和伦理反思中共同催生的一门科学。而其伦理观，概括地讲，一是以医学的目的为基本出发点，以不伤害原则为底线建立数据评价和指南体系，要求医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值；二是以患者安全与疗效为基石的逻辑思维，主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，避免过度医疗以及由于效率低下造成的医疗伤害；三是尊重和整合患者的价值观[3]，在作出临床决策前应综合患者的价值取向、偏好和意愿。尽管从表述上看不尽相同，但两者都不约而同地要求医务工作者应该尊重患者的人格、利益和权利，充分体现了医学“以人为本”的人文属性。

2 医师专业精神和循证医学在价值理念上的共通之处

2.1 循证医学定义的不断完善体现了诊疗过程中的患者自主原则

在《医师宣言》中，对于医师专业精神具体内涵的基本原则其一就是患者自主的原则，要求医师必须尊重患者的自主权[2]。曾经有批评者认为循证医学过度重视理论证据而忽视患者自主，侵犯了患者了解和参与治疗过程的权利，实际上这一观点是主观且片面的。从1992年JAMA上发表《循证医学：医学实践教学新模式》一文，标志着循证医学正式诞生[4]，至今对于循证医学定义经历了一个不断完善和发展的过程。早期循证医学的定义是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”，主要强调临床医生在对患者进行诊疗过程中必须基于已经发表的最佳证据，但随后研究者发现在临床决策的过程中证据是必要的，但并非循证医学的初衷，特别是当时对证据质量评价缺乏科学有效的标准以及忽视了患者的自主权造成了公众对于循证医学本质的误解和质疑。因此，2000年Sackett等[5]在新版的《怎样实践和讲授循证医学》中将循证医学的定义调整为“慎重、准确和明智地应用当前可得最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”，2014年Gordon Guyatt更是将其定义进一步凝练为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”[6]，强调在基于循证医学的临床决策中，医生需将证据与患者价值观及医院相结合，更加重视患者的自主性，体现了共同决策的原则。循证医学定义的成熟证明了其自身如何形成一种人性化的医学实践方法，充分承认医生对社会的责任和理解同情患者的痛苦，并优先考虑医疗决策中患者就关于自己疾病和健康问题所做出的合乎理性和价值观的决定。这一对医患角色和地位的重构改变了包括中国在内的绝大多数国家和地区根深蒂固的医生职业自主权的传统思想[7]。因此，从循证医学定义的不断完善和发展的过程可以看出，其本质并不是忽视或者弱化患者的需求，而是提倡临床医生应尽量利用高质量的证据指导临床实践，从而保证治疗方案对患者的最大价值，患者对于不同成本/效益、治疗方式有最终的选择权，而医生的职责在于根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的利弊与患者充分讨论，从而达成良好的医患共识，共同应对疾病的挑战[8]。

2.2 以患者安全与疗效为基石的逻辑思维要求将患者利益放在首位

医师专业精神要求将患者利益放在首位的原则，其核心是建立医患之间充分的信任关系，要求医务工作者把患者的主观愿望和切实需求置于医疗活动的中心位置。然而，在循证医学提出后的很长一段时间，不断有质疑者认为循证医学从大数据中获取的普适性规律是否适用于每一位患者，特别是对于各具特殊主观因素或是偏离平均情况的患者，如果事先规定他们只能享受符合循证医学的治疗，会不会背离把患者利益放在首位的原则[9]？实际上，循证医学经过数十年的发展，在不断促进医学科学发展的同时，更加注重对患者的人文关怀。首先，循证医学要求客观、辩证地看待基于系统收集的证据或是临床实践指南，以David Sackett在2004年提出的证据分级工具——GRADE标准为例，充分体现了把患者利益放在首位的原则和出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[10]。并主张把包括患者自体、心理和社会功能以及满意度等结局指标作为评估标准，认为系统收集的证据优于非系统的临床观察，以患者终点结局为评价指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验，医生对患者的个体化评价优于专家意见，避免了片面地把“最佳证据”认定为就是“最佳方案”的误解[11]。Guyatt等[12]则认为医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑患者的价值取向和意愿，了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量的医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在患者的经历、个性和文化背景的角度理解患者的疾苦。对某些患者而言，将其价值取向融入到重要决策，意味着要全面估计可能的利弊以及不同诊疗策略给个别患者带来的不便。对部分患者和问题，还应涉及患者的家庭。当面临控制疾病、药物副作用和治疗费用三者矛盾时，医生在选择治疗方案之前就需要向患者充分解释各种方案的利弊和可能产生的后果，综合患者的价值取向、个体差异和偏好意愿等因素，最终制定实现患者利益最大化的治疗方案。

2.3 循证医学作为资源宏观配置的依据推动了医疗实践中的社会公平原则

医师专业精神和循证医学同样关注的另一个主题就是医疗实践中的社会公平原则。而现阶段世界范围内有限的医疗资源和不均匀的分布是影响医疗实践中的社会公平原则的最大障碍。根据2000年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的年报数据，全球每年用于卫生研究的费用高达500亿～600亿美元，其中90%用于发达国家解决10%人口的卫生问题。而我国卫生资源总量不足和分配不均的现象同样严重，2015年医疗卫生投入占GDP总量的全球均值为9.9%，而我国的数据仅为5.32%，远低于美国的16.84%[13]。其中，80%的医疗资源主要分布在大城市，大城市中的大医院又占据了总量中的80%以上[14]。因此，在全球卫生资源总量不足和分配差异巨大的背景下，如何充分利用现有资源，提高医疗卫生水平和质量是全世界卫生主管部门和医疗工作者面临的重要课题。而循证医学的诞生和发展正是通过对医疗资源的分配方式进行改进、探索将有限的资源应用于被证明有明显效果的医疗措施当中。

首先，从政府和卫生主管部门层面，普遍认为卫生保障不仅是个人权利，而且是一种社会福利。管理者的首要职责就是在全国范围内合理有效地覆盖保健资源，保证所有公民无论其经济状况如何，都能获得其满意的预防、治疗和保健的权益[15]。而当医疗资源紧缺或投入总量不足的情况下，利用循证医学获得的科学证据来指导医疗资源宏观配置、保障所有公民获得合理水平的医疗保健，并促进系统的效率显然是一种有效的工具。与此同时，管理者可以运用政策导向调节医学研究人员的研究领域，在医疗保健中确定优先次序的标准，保证重要的卫生问题能够得到足够的支持。其次，循证医学的发展推动了世界范围内共享的医疗卫生资源数据库建立。从1993年Cochrane的成立到2002年Campbell协作网的使用，让全世界的医疗工作者共享到充足的证据资源来指导和促进循证卫生决策，甚至为社会、心理、教育、司法及国际发展政策等非医学领域提供科学严谨的系统评价决策依据[16]。再次，对于世界各国的医疗工作者，循证医学打破了资源、地域、年资和教育水平的限制，只要具备了基本的数据检索和运用研究证据的能力，都可以通过数据库或者临床实践指南获得最合理的医疗实践方法。最后，对于患者来说，循证医学不仅帮助其知晓和理解政府和相关部门分配医疗资源的合理性，同时也帮助其拥有获得平等医疗服务的机会。

3 医师专业精神理念下循证医学伦理体系发展的思考

尽管与医师专业精神的内涵有共通之处，但并不意味着循证医学的伦理观已经无懈可击甚至可以取而代之。《医师宣言》作为新世纪国际医学界公认的医务人员职业道德规范及行为准则，是指导包括循证医学在内的其他医学模式伦理观和人文观建立和完善的基本纲领。因此，下文探讨的循证医学发展过程中可能存在的伦理困境，最终还是要从医师专业精神的理念中去寻找答案。

3.1 临床实践指南还是执业自主权

医学实践由于其多样性和复杂性，往往比其他行业更加强调执业的自主权。特别是面对疑难病、合并症或者是处于普通规律以外的患者，专家的意见或者经验有时会起决定性作用，如果过分强调科学证据或是临床实践指南，医生不仅丧失了执业自主权，甚至会违背医师专业精神中提高医疗质量的基本职业职责。2011年美国医学科学院将临床实践指南定义为“基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳医疗服务的指导意见”[17]。在最新修订的循证医学的概念中，也特别强调了医生个人经验在共同决策中的重要性，专业判断应建立在科学知识的基础上，但实践结论并不能直接从这一知识体系中得出，《医师宣言》中虽然没有特别强调医生的执业自主权，但在职业职责中明确要求医生“须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作”。医师专业精神和循证医学之间的更好联系将有助于阐明如何在具体的医疗实践中实施作为执业自主前提的高科学标准，以及临床实践指南和专业自主判断如何相互作用，以实现对每个患者的最佳治疗。

3.2 循证医学与其他医学模式的辩证统一

循证医学自诞生以来，其关注决策的科学性和成本效益、重视第三方对决策质量和效果循证评价的原则得到了包括医学界在内诸多科学领域的广泛认同，可以说，循证医学正在逐渐取代传统医学“经验主义”思维成为临床医学发展的主流思想。但是，基于西方医学理论框架下的循证医学并不意味着否定和取代其他传统医学模式，即便是“循证医学之父”David Sackett也承认“没有证据表明循证医学比其他医学能更为有效地获得健康”[18]，辩证地看待循证医学与其他医学模式之间的关系，兼容并包、互取所长才是循证医学继续发展和完善的必由之路。以具有独特理论体系和良好临床疗效的中医药学模式为例，其特有的“整体理论”和“辨证论治”的思想经过数千年的实践证明是科学有效的，而探索采用循证医学“无证-创证-用证”的实践模式可极大地增强中医药现代化的可操作性，正如2002年WHO对于传统医学发展策略的指导意见“提倡以证据为基础评价传统医学即循证的传统医学，为提高传统医学的安全性、有效性及质量控制提供了新的思路与方法”[19]。

3.3 社会的责任能否取代专业的权威

由于长期以来医学教育精英化的培育模式，决定了医疗行业从业者的培养过程太过专业，不容易被非专业人士所理解与分享。但在现代研究实践和当代医疗体系发生重大变革的今天，医生“专业的权威”正在被这一事实所打破：大部分生物医学研究是由生物医学科学家独立于患者护理工作之外开展的，临床医生仅仅是非医学专家研究结果的“最终用户”。此外，过于强调专业的权威性不仅违背了患者自主的原则，在一定程度上也会助长过度医疗等不良风气的滋生。在循证医学时代，其提倡的理想的诊疗模式应是研究者遵循最佳证据制定一整套合理的操作方法和监管方案，确保医生能够在此基础上结合自己的临床技能，考虑患者的主观愿望和价值观，在管理方与第三方机构的协调下进行医疗实践。但是，如何真正实现研究者不受外部利益左右而为漏洞百出的理论提供证据支持，医生能得到法律的保护和公众的理解而合理使用指南或手册，患者能够自主选择喜欢的治疗方式而非保险公司规定的指南上的治疗方案，循证医学伦理体系的完善还需要很长的路要走。而医师专业精神中所要求的医疗部门管理者、医学研究者和医生应对职责负有责任，主动参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查，以及有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突，或许可为解决以上伦理问题提供一条全新的思路。

4 结语

医师专业精神和循证医学是现代医学发展的两个热点话题。本文通过论述两者的基本伦理观点、分析循证医学与医师专业精神在理念上的辩证统一，并从医师专业精神的视角下对循证医学伦理体系的发展提出一些思路，为两者在医学教育和临床实践中的深度融合提供了参考，但是，如何建立一个既符合医师专业精神基本原则，又必须根据现有的最佳证据进行医学实践的医疗保健体系，还有许多问题亟待进一步的研究和探索。