“热证可灸”的思想发展及现代研究

沈翠翠

(无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000)

灸法是借灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，以达到治病、防病目的的一种治疗方法[1]。《本草从新》云：“艾叶苦辛……纯阳之性，能回垂绝之阳。”艾叶性温，因此利用灸火的温热作用可以起到通经活络、去除阴寒、回阳救逆等多方面的作用。然而，对于艾灸是否可以用于治疗热证，一直存在争议，也使得灸治热证的临床运用困惑重重。本文拟对古代文献及现代研究两方面对“热证可灸”的历史源流作梳理，以说明之。

1 秦汉《内经》及《伤寒论》对灸治热证的论述

1.1 《内经》未明确指出热证禁灸

热证不用灸法的记载最早见于《灵枢·始终》篇：“人迎与脉口俱盛三倍以上，命曰阴阳俱溢，如是者，不开则血脉闭塞，气无所行，流淫于中，五脏内伤，如是者，因而灸之，则变异而为他病矣。”脉盛而灸之，非但无效，反而促使疾病产生变异，是以为灸不可为。脉盛常见于热证，故作为“热证忌灸”的渊源。

然而，通考《内经》全文，不仅无“发热不能用灸”的条文与字样，而且特别重要的是有“热病二十九灸”之说[2]。《素问·骨空论》曰：“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数，次灸撅骨(尾穷)以年为壮数，视背俞陷者灸之，举臂肩上陷者(肩髃)灸之，两季胁之间(京门)灸之，外踝上绝骨之端(阳辅)灸之。足小趾次趾间(侠溪)灸之，踹下陷脉(承筋)灸之，外踝后(昆仑)灸之，缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之，膺中陷骨(天突)灸之，掌束骨下(阳池)灸之，脐下关元三寸灸之，毛际动脉(气冲)灸之，膝下三寸分间(三里)灸之，足阳明跗上动脉(冲阳)灸之，巅上一(百会)灸之，犬所啮处灸三壮，凡当灸二十九处。”现代临床上利用熏灸大椎为主治疗流行性出血热也取得了很好的疗效，这说明艾灸对病毒感染性疾病有一定的治疗意义，并可否定“热证忌灸”之说。

此外，《灵枢·寿夭刚柔第六》云：“黄帝曰：刺寒痹内热奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熏之。”营卫寒痹，寒极生热，根据腠理疏密采用的火疗法，渗透了“火郁发之”的治疗思想，这说明艾灸等火疗方法对寒邪入里化热有一定的治疗意义。

1.2 《伤寒论》中“火逆”“火害”的重新思考

《伤寒论》中关于“火逆”和“火害”的叙述成为后世认为“热证忌灸”的主要根源。仔细观之，书中所言火逆及火害有其禁忌证，如《辨太阳病脉并治》中云：“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，焦骨伤筋，血难复也。”此外，如果联系张仲景的生活背景，东汉末年，战争不断，利用直接灸、化脓灸、瘢痕灸等治疗方法，灸创难愈，反复感染化脓，预后多不良甚至死亡；同时，张仲景一方面在告诫人们要注意火逆，一方面自己也是时有应用[3]。如在太阳病脉症中云：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，烦躁，必发谵语，十余日振栗自下利者，此为欲解也。”此外，张仲景十分重视灸法的发汗效果，如《辨太阳病脉并治中》云：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”灸本可发汗，但由于对灸的量及时间把握不当，本为“发汗之火”却反变为新的治病因素，仲景也是借此说明灸应适当。

此外，纵观《伤寒论》，论及灸法5处，熏法4处，熨法2处，烧针4处，温针5处，对热证并非专忌灸。因此，在临床中，我们要客观地看待《伤寒论》中火逆证与禁灸法，不可拘泥于“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”的条文，吸取古书中灸法经验，认真辨别与密切关注患者在施灸过程中的反应，提高患者对艾灸的接受度，使灸法发挥更大的临床治疗作用[4]。

2 唐·孙思邈《千金要方》《千金翼方》中明确提出热证可灸

孙思邈集唐代以前灸法作用，在《千金要方》和《千金翼方》中明确提出了“热证可灸”，并且将灸法的应用扩大到急证、痈疽疮疡，对临床应用作出了重要贡献。其中，灸法用于实热证最多，如《备急千金要方·卷六》中提到：“自有肝中有风热，令人眼昏暗者，当灸肝俞……风痒赤痛，灸人中近鼻柱二壮，仰卧灸之。”《备急千金要方·卷十八》云：“肠中胪胀不消，灸大肠俞四十九壮。大肠有热，肠鸣腹满，挟脐痛，食不化，喘，不能久立，巨虚上廉主之。”这说明，艾灸有一定的抗炎抗过敏作用，并且能够提高机体免疫力。

此外，书中对于虚热证及湿热证也有论述，前者如《备急千金要方·卷二十一》中云：“消渴，口干不可忍者，灸小肠俞百壮，横三间寸灸之”，为治疗阴虚有热。后者如《备急千金要方·卷十》中云：“巨阙穴，在心下一寸，灸七壮，治马黄、黄疸、急疫等病”，这是治疗湿热黄疸。

3 宋金元对热证可灸的继承

宋·王执中《针灸资生经》所治热证也不少，如实热证有脏腑之热、湿热发黄、热毒疮疡等。如治疗“五脏热及身体热”“热阳风”“三焦、膀胱、肾中热气”“热毒风盛，眼睛痛”“忽两眼大小眦俱赤”“小儿口有疮蚀，眼烂臭秽冲人”“脑热疼”“黄疸”等病证皆用灸法。其灸治热毒疮疡包括“发背”“疔疮”“乳痈”“乳肿痛”等。虚热证用灸者有“劳瘵”“骨蒸”等[5]。书中所提及对于一些热证仍需慎灸，但也并未说对于热证要禁灸。

金元四大之一的朱丹溪作为滋阴派的创始人，不仅提出灸法有补火和泻火之分，更进一步完善了热证可灸的理论依据，提倡在临床中将灸法运用于热证治疗[6]。对于实热证，他认为当取艾灸的火热之性以火郁发之，从阳引阳；对于虚热证，艾灸的目的则在于通过阳生阴长而益气生津。

4 明清时期灸法的发展

明代针灸学家杨继洲在其家传《卫生针灸玄机密要》的基础上，汇集诸家针灸资料编成《针灸大成》，其中对灸法应用于热证的论述也颇多。如对实热证，云：“赤痢，灸小肠俞”“灸寒热之法，先灸大椎”。《针灸大成·诸家得失策》云：“夫何喜怒哀乐心思嗜欲之泪于中，寒暑风雨温凉燥湿之侵于外，于是有疾在膜理者焉，有疾在血脉者焉，有疾在胃肠者焉。然而疾在胃肠，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以达。”这里的熨焫运用在腠理，是针对“寒暑风雨温凉燥湿”之邪，并未说不可用于热证，由此看来，杨继洲也不反对灸法在热证上的应用。医家汪机则在《针灸问对》及《外科理例》中提出“热证可灸”，艾灸对疮疡等热证具有托里消毒的作用，促进疮疡的愈合，但在施灸前强调需要对患者进行辨证分型，掌握好施灸的时间及刺激量[7]。

5 热证可灸的现代研究

现代研究表明，灸法通过灸疮的应激反应、轻微创伤所致的疼痛刺激及热辐射刺激三个方面的作用从而达到退热的作用[8]。艾灸的镇痛及抗炎效应在实验及临床中已经得到证实，有学者提出用“艾灸嘌呤”这一概念总结了艾灸通过对体表穴位的温热刺激，在各种致痛/镇痛、促炎/抗炎因子及各种信号通路效应器的作用下而产生抗炎镇痛的效应[9]。唐照亮等[10]复制了急、慢性炎症及细菌和病毒感染等5种大鼠热证表现的模型，通过艾灸肾俞穴，结果发现，在福氏完全佐剂建立的大鼠佐剂性关节炎模型中，艾灸能有效抑制诸如TNF、IL-1等炎症细胞因子的释放，尤其是针对中后期炎症效果明显；艾灸肾俞可以减轻NO的过量产生和释放，纠正NO的自由基损伤和毒性作用，同时还能够提升SOD活性；灸治能够降低大鼠胸腺细胞凋亡率、抑制其细胞凋亡，从而增强或调整机体的免疫功能；此外，艾灸还可通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统上调NE、5-HT脑内含量，降低NO水平，影响中枢神经递质的释放，促进内环境的稳定。艾灸可调整和增强机体的免疫功能，并可显著提高白细胞数。临床方面，潘伯骁等[11]对顽固性疮疡患者皮损局部及邻近部位进行拔罐及艾灸治疗，其临床总有效率(85.0%)显著高于常规清创处理(59.3%)。吴敏等[12]对比了常规换药、象皮生肌膏及象皮生肌膏联合艾灸对Ш期压疮(气滞血瘀证)合并糖尿病患者压疮的临床疗效，对比第7、14、21天3组愈合率，结果象皮生肌膏联合艾灸及常规换药创面愈合率均高于单纯象皮生肌膏，且象皮生肌膏联合艾灸耗材费用较低，更适于推广。石江龙等[13]记录了艾灸治疗急性踝扭伤案例一则，悬灸局部青紫肿胀处及局部穴位，每日艾灸1～2次，每次20～30 min，治疗1周后肿胀基本消除，关节活动基本恢复正常。

6 结语

综上所述，通过对古代文献的推敲以及现代研究的发现，与现代艾灸疗法相比，古代艾灸的概念应当更加广泛，主要体现在：①操作方式多样：包括艾灸、药熨、烧针、火熏等；②刺激强度较大：如《备急千金要方》云：“肠中胪胀不消，灸大肠俞四十九壮”“消渴，口干不可忍者，灸小肠俞百壮，横三间寸灸之”等；③适应证广泛：包括痈疽、狂犬咬伤、黄疸等感染、传染性疾病。现代研究也支持艾灸对急、慢性炎症及细菌病毒感染疾病的治疗作用。当然，这并不说明灸法就可用于一切热证，其作为中医的一种特色疗法，是与中医的辨证思想体系一脉相承的，所以对于灸法的临床，仍然需要在辨证与辨病的基础上使灸法作用的发挥达到最大化。