两性霉素B制剂及肾损害的研究进展

张 剑，吴晓娇，苏 兰，刘春雨，陈泽莲

(四川大学华西医院临床药学部，成都 610000)

近年来，随着肿瘤患者化疗人数增多及抗真菌药物的大量使用，真菌感染发病率逐年增加[1]。目前临床主要应用抗真菌抗生素、氟胞嘧啶类等抗真菌药物，其中两性霉素B是一种抗真菌药物，属于大环多烯类抗生素，可用于治疗深部真菌感染[2]。相关研究表明两性霉素B在治疗侵袭性真菌感染过程中使用剂量较大且疗程长，人体易产生不良反应[3]。进一步研究显示两性霉素B可通过与真菌细胞膜上麦角固醇特异性结合进而发挥抗真菌作用，并可作为全身性真菌感染的治疗药物，但不良反应较大，常引发不可逆的肾脏毒性而限制其临床应用[4]。两性霉素B最严重的并发症是肾损害，在应用两性霉素B过程中肾损害程度不同，有多尿、低钾血症等主要表现，会延长患者住院期，增加病死率，同时其主要对肾小管具有直接毒性且与使用剂量相关，因而两性霉素B治疗过程中对患者肾功能变化进行监测可及早识别并预防肾损害，可能是降低高危患者肾毒性的更有效方法。现对两性霉素B相关肾损害进行综述，为两性霉素B相关肾损害的诊断、治疗及其他相关研究提供参考。

1 两性霉素B

1.1主要类型 两性霉素B脱氧胆酸盐(amphotericin B deoxycholate，AmB-D)为两性霉素B的注射剂，主要用于治疗脑膜炎、肺部感染等深部真菌感染疾病[5]。两性霉素B脂质体类主要包括两性霉素B脂质体(amphotericin B liposome，L-AmB)、两性霉素B胶体分散体(amphocil amphotec，ABCD)、两性霉素B脂质复合物，其中L-AmB主要指磷脂(含饱和脂肪酸侧链)与脂质微粒(胆固醇)将两性霉素B进行包裹而成；ABCD主要是由两性霉素B与胆固醇硫酸酯混合而成；两性霉素B脂质复合物是由两性霉素B与磷脂复合物交织而成，其可被网状内皮细胞迅速摄取并避免其与蛋白质结合进而提高药效，主要可通过改变药物溶解性能以提高药物生物利用度进而减少不良反应[6]。ABCD冻干粉针主要以胆固醇硫酸酯与两性霉素的配制，比例为1∶1，且具有良好的稳定性，能够被肝脏迅速吸收并储存后以低浓度持续性释放入血[7]。同时ABCD在机体代谢中呈平稳且连续性趋势，由于连续性注射时体内ABCD水平波动较小，便于临床对其使用剂量的把控，并可维持有效血药浓度以提高治疗效果[8]。另有研究表明两性霉素B/聚乙二醇-聚谷氨酸苄酯纳米球是一种将两性霉素B包埋于聚乙二醇-聚谷氨酸苄酯的缓制剂，可有效保护药物活性并提高药物靶向性，但因价格昂贵临床广泛应用受限[9]。

1.2临床表现 AmB-D输注后可对机体产生一定毒性，研究显示其输注毒性发生率逐年升高[10]。AmB-D的毒性反应包括寒战、头痛、恶心、食欲不振等[11]。但AmB-D输注的不良反应并非持续性存在，AmB-D治疗7 d内绝大部分患者可产生寒战、恶心等不良反应，但在使用2～3 d后这些不良反应程度将不再增加反而呈下降趋势[12]。表明患者使用AmB-D治疗后出现一定程度的不良反应，但2～3 d后机体耐受性增加，而恶心、呕吐等不良反应基本稳定。L-AmB是两性霉素B的一种重要类型，其对机体产生的药效具有一定独立性即与肝药酶CYP同工酶代谢及其他药物代谢等均无相互作用[13]。L-AmB 对重症监护病房侵袭性真菌感染的治疗效果更好，患者不良反应发生率较低，可在临床中广泛应用[14]。AmB-D与L-AmB使用后患者均可产生不良反应，但L-AmB不良反应相对较少，且具有抗真菌谱范围更广、活性较强等优点。

2 两性霉素B不同制剂类型的作用机制及其肾损害

2.1AmB-D的作用机制及其肾损害 AmB-D不良反应主要与自身毒性有关，其主要表现为患者血中尿素氮及血肌酐明显升高，研究显示AmB-D可通过诱导单核细胞产生炎症因子进而导致高热、寒战等不良反应[15]。同时AmB-D可与单核细胞表面受体及跨膜信号转导蛋白相互作用，同时可通过激活相关信号通路进而诱导白细胞介素-6、白细胞介素-8等炎症因子产生，而炎症因子是AmB-D产生毒性的主要致病因子[16]。AmB-D肾损害主要包括肾血流、肾小球滤过率减少等肾小管前效应与肾远曲小管性酸中毒、肾小管分泌减少等肾小管效应，实验室检查中若发现患者尿中出现透明管型或非晶体残片、肾小管细胞及白细胞等均可初步判断为肾损害。肾损害的病理学改变主要有肾小管细胞、间质及其管腔中出现钙沉积、基膜增厚等。

肾损害是两性霉素B的主要并发症或不良反应，75%以上患者使用两性霉素B过程中可发生不同程度的肾损害。黄仁春等[17]研究表明，白细胞介素-6等炎症因子大量释放可引发炎症反应，并可促使毛细血管通透性增加而引发血浆外渗等，这一过程严重损伤肾脏等重要脏器功能，同时AmB-D治疗后患者易产生恶心呕吐、血栓性静脉炎、发热等不良反应，但治疗2～3 d后上述不良反应发生率降低。提示使用AmB-D治疗后患者耐受性增加，同时不良反应发生率趋于稳定。药动学研究显示，两性霉素B在肾脏中浓度最高，排出体外的方式主要为尿液与胆汁，提示长期使用两性霉素B可直接损害肾组织细胞。两性霉素B累积剂量超过5 g时可加重肾损害，两性霉素B属于多烯大环内酯化合物并具有亲水面与疏水面，固醇疏水分子骨架位于细胞膜脂质双层，而亲水端位于细胞膜表面，靶细胞摄取 AmB-D 时可促使AmB与固醇结合进而形成细胞膜空隙，AmB-D亲水面覆盖孔内侧可促进水、电解质及小溶质透过细胞膜的流动速率进而增加细胞膜通透性最终导致细胞死亡。进一步研究发现两性霉素B导致肾损害的发病机制主要为促使肾血流及肾小球滤过率减少、细胞毒性及炎症反应，其中细胞毒性的具体机制为两性霉素B主要通过对宿主细胞膜上类固醇发挥作用并导致细胞膜穿孔进而增加其通透性最终导致肾小管上皮细胞凋亡；可能与肾小管上皮细胞损伤、球管失衡及血栓素A2的释放有关，可明显降低肾血流和肾小球滤过率；炎症细胞因子的释放可导致肾实质炎症反应[18]。同时药物性肾损害还有多种发病机制：①血流动力学影响，即药物可降低全身血容量而降低肾脏血流量及肾小球滤过率；②梗阻性病变，即药物及其代谢产物促使肾内发生梗阻性病变并导致肾损害的发生；③免疫反应，即药物引起机体超敏反应而引发肾小球间质炎等；④代谢紊乱，即药物导致机体水电解质紊乱并导致尿酸水平增加进而引发糖脂代谢紊乱导致肾损害。AmB-D主要通过诱导炎症因子产生引发肾脏炎症反应，进而产生肾损害，AmB-D可刺激人单核细胞产生肿瘤坏死因子-α、前列腺素E2、白细胞介素-1β，同时AmB-D还可与单核细胞表面Toll样受体2及跨膜信号转导蛋白CD14(又称为Lipopolysaccharide受体)结合，激活核因子κB及细胞内信号转导通路衔接蛋白髓样分化因子88，进而诱导人单核细胞趋化蛋白-1、人巨噬细胞炎症蛋白-1β、白细胞介素-1ra等炎症因子产生，上述炎症因子可参与肾损害发生及发展过程，而炎症因子产生量与AmB-D使用剂量有关[19]。临床应用过程中AmB-D输注剂量过多可促使炎症因子大量释放，进而产生肾毒性，即AmB-D使用剂量与肾损害程度密切相关。

2.2L-AmB的作用机制及其肾损害 L-AmB属于脂质体型制剂，并包含磷脂酰胆碱、胆固醇及二硬脂磷脂酰甘油，具有较高的稳定性。同时含有两性霉素B的双层脂质体可促使疏水层中L-AmB水平增高，进而降低L-AmB与胆固醇结合能力，并增强其对真菌细胞麦角固醇结合，最大程度发挥杀菌能力，在使用过程中可产生低钾血症、寒战、发热等不良反应，其中低钾可能是由于肾小管破坏导致对钾吸收减少[20]。L-AmB主要通过与麦角固醇结合并形成多烯-甾醇复合物，导致真菌细胞膜表面形成孔道，细胞基质可渗出至细胞膜外并改变细胞内离子浓度及渗透压，进而发挥杀菌作用[21]。L-AmB主要使用脂质体包裹两性霉素B，增加与细胞膜亲和力，从而增强其抗真菌作用，研究表明L-AmB可有效治疗真菌感染疾病并显著降低其肾损害[22]。同时庾胜和张碧波[23]研究表明，L-AmB对侵袭性肺曲霉菌的治疗效果优于伏立康唑[23]。其原因主要在于L-AmB具有双层脂质体的胆固醇成分，可将两性霉素B保存于疏水层，进而降低与胆固醇结合的能力，增强与麦角固醇结合的能力，最终提高抗真菌感染能力[24]。此外，L-AmB可降低肾损害，但肾毒性仍不可忽视，以低血钾、血肌酐等水平显著升高为主要表现。相关研究表明，L-AmB可促使肾小球血管收缩并增加肾小管内皮细胞膜通透性导致肾小球滤过率降低，从而引发肾功能障碍[25]。L-AmB 肾毒性具有可逆性，因而临床应用过程中应监测肾功能变化，以降低肾损害发生率。

3 药物性肾损害诊断及防治

两性霉素B对肾损害属于药物性肾损害，临床使用时一方面应注意两性霉素B使用剂量，另一方面应检测肾损害相关指标以便及时干预。药物性肾损害的主要类型又分为急性肾衰竭、肾病综合征、肾小管损害、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎等，而两性霉素B相关肾损害主要为肾小管损害、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎[26]。临床表现并不足以判断两性霉素B相关肾损害，血清指标检测具有方便、快捷、有效等优点，检测患者血清指标可对两性霉素B相关肾损害进行早期诊断。陈继英等[27]研究表明血清胱抑素C(cystatin C，CysC)对两性霉素B相关肾损害的早期诊断价值优于血清肌酐，血清肌酐诊断AmB肾损害的特异性较高但敏感性较差，不能用于监测早期肾功能变化，而血清CysC水平可有效反映肾功能变化，同时血清肌酐水平反映肾损害程度滞后于实际肾损害程度，这主要由于血清肌酐受多种非肾性因素影响所致。相关研究表明，血清β2微球蛋白与CysC水平均可作为肾小球滤过功能损害的敏感指标，为提高检测敏感性，临床常采用多种指标联合检测，CysC、β2微球蛋白联合检测可有效判断早期糖尿病肾病发生程度[28-29]。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白主要由肾小管上皮细胞分泌，对肾损害具有高度准确性及敏感性，同时中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白还与血清肌酐、C反应蛋白等炎症因子表达呈正相关，但中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白极易受其他因素干扰[30]。基于以上研究结果表明，血清CysC、β2微球蛋白水平及中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白均对肾损害的早期诊断具有一定应用价值，由此两性霉素B相关肾损害早期诊断中应联合检测CysC、β2微球蛋白、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白，以提高诊断准确率。总之，肾损害标志物应具有稳定性好、特异性强、敏感性高及方便检测等特点，由于上述两性霉素B相关肾损害标志物仍具有一定的局限性，目前临床多采用几项指标联合检测，有关两性霉素B相关肾损害及其早期检测的文献报道数量相对较少，需要进一步研究。

两性霉素B相关肾损害患者确诊后，应立即停药并进行治疗，可使用糖皮质激素或还原型谷胱甘肽等治疗措施以纠正电解质及血流动力学等[31]。两性霉素B预防及治疗过程中应注意AmB-D使用剂量，若患者血尿素氮超过17.8 mmol/L，应停止使用AmB-D；增加钠负荷，补充钠盐可有效改善AmB-D 肾损害患者的肾脏功能，使用AmB-D前先给患者输入0.9%NaCl注射液可有效预防肾损伤，同时也可以食盐、盐溶液等方式补充钠盐；联合己酮可可碱，己酮可可碱可优先恢复AmB-D肾损害患者血肌酐水平；使用碳酸氢钠可优先减缓AmB-D肾损害患者低钾血症；氨茶碱可有效对抗AmB-D引起的肾小管前效应，进而阻止对血管的直接作用；联合使用多巴胺及甘露醇等可减缓肾损害。同时应使用肾毒性较小的L-AmB，避免几种肾毒性药物在短期内相继使用；制订合理的剂量及疗程；实时监测肾损害相关指标等。早期诊断、预防及治疗3个环节均紧密连接，临床使用两性霉素B过程中均需做到以上几点以此降低肾损害发生率。

4 小 结

两性霉素B仍是深部真菌感染的有效药物，为降低其不良反应，两性霉素B制剂不同类型被大量开发并可有效改善药物溶解性、减少不良反应，具有良好的应用前景，但其作用机制仍需进一步研究。两性霉素B对肾小管间质有损害，而两性霉素B制剂不同类型导致的肾损害机制不同，需根据不同作用机制选择早期诊断肾损害的生物学指标，不同标志物均具有各自的优点及局限性，应考虑联合检测多种指标。关于两性霉素B制剂及其肾损害的相关报道数量较少，需深入研究。