陈扬荣教授从三焦理论辨治Ig A肾病血尿经验

朱小洪,吴 竞,陈扬荣

(1.福建中医药大学,福建 福州350122；2.福建中医药大学附属人民医院,福建 福州350004；3.全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室,福建 福州350004)

Ig A肾病(immunoglobulin A nephropathy)是一种常见的原发性肾小球疾病,以肾小球系膜区Ig A沉积为特征,其发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异,以青壮年多见。该病临床表现多种多样,主要表现为血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损,目前已成为终末期肾脏病(ESRD)的重要病因之一。研究表明,中医药治疗Ig A肾病血尿具有较好疗效。陈扬荣教授为全国名老中医药传承工作室专家,其从事临床教学、科研50余年[1],对Ig A肾病血尿的治疗具有独到见解,疗效颇为显著。笔者有幸从师学习,受益颇多,现将陈扬荣教授治疗Ig A肾病血尿的临床经验整理如下。

1 对血尿病因病机的认识

陈扬荣教授认为Ig A肾病血尿的病因分为内因、外因。疾病初期以外邪为主,风热犯于肺卫,或热毒侵犯于肌表,缠绵不愈,入里化热,致肺胃风热毒邪壅盛,热移于肾与膀胱,脉络受阻。中期随着疾病的进展,正邪斗争,出现心火下移,湿热内蕴于脾胃,产生血瘀、湿热等病理产物,下注膀胱。末期以正虚为主,病程迁延不愈,出现脾胃气虚、肝肾阴虚,甚则肾阴阳两虚危急证候。而内因主要是由于脾肾脏腑虚弱、先天禀赋不足、后天劳累疲倦导致脾肾耗损,而脾主统血,肾主封藏,脾失统摄,肾失封藏,则血溢脉外,可见血尿。对此,陈扬荣教授认为,该病不论是外邪亦或内因,皆可以按三焦辨证理论来探究。三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导,以上焦、中焦、下焦三焦为纲,对疾病过程中的病理变化、证候特征及传变规律进行概括。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口,并咽以上,贯隔而布于胸中,走腋……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受之气者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,不注肺脉,乃化而为血……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者,决渎之官,水道出焉。”这便可以充分表明三焦是气、血、津、液、精生发之处和运行通道。陈扬荣教授认为Ig A肾病血尿的主要病因为三焦气化失常,主要病机为肺、脾、肾三脏功能亏损,以致气、血、津、液、精因化源不足而日渐衰弱,内生痰、瘀、湿、毒等诸多病理产物。因此探求其三焦辨证规律,运用于Ig A肾病血尿的治疗有重要意义。

1.1 病在上焦

肺为娇脏,肺位最高,外邪侵袭,邪必先伤于肺。肺又为清虚之脏,清轻肃静,不耐邪气之侵。中医认为,邪之所凑,其气必虚。因肺外合皮毛,风、寒、暑、湿、燥邪外袭皮毛,皮毛受邪,亦内合于肺。娇嫩之肺脏一旦为邪侵犯,肺卫之邪不解,由表入里,损伤肺络,造成肺热壅盛,热伤脉络,下注肾与膀胱,发为血尿。此外,外邪侵袭上焦,则肺失肃降,导致其他脏腑代谢后产生的湿、热、瘀、浊无法下传于肾与膀胱,伤及肾络,则发为血尿。《证治准绳》曰：“肺金者,肾之水母,持之通调水道,下输膀胱也,肺有损伤,妄行之血若气逆上者,既为呕血矣,气不逆血,如之何不从水道下降入于胞中,其热亦抵肾与膀胱可知也。”[2]因此陈扬荣教授提出,病在上焦,常以治肺为主。

1.2 病在中焦

《难经·四十二难》曰：“脾裹血,温五脏。”说明了脾主统血的生理功能。脾不统血,则血液无法在经脉之中运行,血行脉外,自小便而出。《景岳全书·血证》曰：“盖脾统血,脾气虚则不能收摄；脾化血,脾气虚则不能运行,是皆血无所主,因而脱陷而妄行。”[3]祖国医学认为,先天禀赋不足,后天饮食劳倦,导致脾气虚,气虚则不能摄血运行,血随气陷,加之肾虚,肾失封藏,血随小便而出。中医认为心与小肠相表里,脾土左旋上升,清阳全升于上,充分说明了心与小肠的关系。《诸病源候论·小便血候》曰：“心主于血,与小肠合,若心象有热,结于小肠,故小便血也。”[4]上焦不治则传中焦,心火炽盛,则移热于小肠与膀胱,发为血尿；且中焦脾胃湿热及肠腑湿热蕴结体内,气机不利,均可导致迫血下行,出现血尿。因此陈扬荣教授提出,病在中焦,常以治脾胃为主。脾气健运,气血充盈,统摄有固,肾有所藏。

1.3 病在下焦

《金匮要略·五脏风寒积聚篇》曰：“热在下焦者,则尿血。”火热又可分为实热和虚热。其一,由于平素嗜油甘厚腻,饮食不节,则生湿热,湿热深入下焦,损及肾与膀胱,迫血妄行,则见尿血；其二,随着疾病的发展,病程迁延反复,正邪斗争,久则出现脾肾气虚、肝肾阴虚等证。一方面,先天不足,后天失养,中气虚弱,脾不统血,加之肾失封藏,无摄血之力,血则随小便而出。另一方面,由于素体阴虚,耗伤真阴,导致肾阴不足,肝肾得不到滋养,出现肝肾阴虚,则虚热内生,火热下行,血溢脉外而致血尿。陈扬荣教授认为,Ig A肾病是一种慢性病,在疾病的发展过程中,也会逐渐产生瘀血等病理产物,导致血热互结,煎灼血液津液,耗伤阴液,血液运行不畅,导致内出血,出现血尿。或血热破损脉络,导致血液阻塞在体内,气血运行障碍,造成瘀血不散,使血尿加重。正如《证治汇补》曰：“胞移热于膀胱,则溺血。内因或肺气有伤,或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢。”[5]这是对下焦产生血尿的最好诠释。因此陈扬荣教授提出,病在下焦,常以治肝脾肾为主。

2 临床治法特点

陈扬荣教授认为,Ig A肾病血尿的治法多种多样,结合中医八法、病因病机及辨证分型,其中“热、虚、瘀”三大型较为常见,因此其多采用清热解毒法、补气统摄法、收敛固涩法,并重视活血化瘀,擅长用虫类药。

2.1 清热解毒法

Ig A肾病早期以感受风热毒邪为主,导致热邪下传下焦。《医学纲目》曰：“小便出血,是心伏热在于小肠。”由于素体热盛,心火亢盛,移热至小肠,伤及血络,出现血尿。且结合临床发现,此阶段以肉眼血尿为主,应以下法或清热治之,以清热解毒为治则。陈扬荣教授常用连翘辛凉轻宣、透泄散邪；辅以白花舌蛇草、牛蒡子、野地菊清热解毒,以截断病情,给热邪以出路。

2.2 补气统摄法

Ig A肾病缓慢发展期以镜下血尿为主。《内经》云：“中气不足,溲为之变。”久病体虚伤津耗气,加之血尿病程的迁延性,更使正气不足,导致气阴两虚。肾病及脾,脾虚无法固摄,脾不统血,而化血无源,导致不通及不荣,发为血尿。因此陈扬荣教授认为补气统摄法是必要之大法,常大剂量使用黄芪、生熟地、枸杞等。研究[6]发现,黄芪作用于核酸代谢的不同部位,最终促进蛋白质合成,提高血中白蛋白含量,则脾得以健运,肾得以固。《临证指南医案·淋浊》曰：“尿血一症,虚者居多,倘清之不愈,则专究乎虚,上则主于心脾,下则从乎肝肾,久则亦主于八脉。”所谓“乙癸同源”,肾虚则肝脏无法得到滋养,导致肝不藏血,发为血尿,因此在补脾的同时也要补肝肾。陈扬荣教授常辅以怀牛膝、续断补肝肾,可以达到很好的治疗效果。

2.3 收敛固涩法

此法主要针对Ig A肾病血尿病程缠绵、反复发作、病机复杂、证候多样的特点,在清热解毒、补气统摄法的基础上,巧妙采用收敛固涩、凉血止血之品。陈扬荣教授常用芡实、山药益肾固精；金樱子、覆盆子固精缩尿；琥珀、茅根活血散瘀、清热利尿等。此法别出心裁,可控制病情的发展。

2.4 重视活血化瘀,擅长用虫类药

Ig A肾病血尿多与热邪有关。《血证论》云：“离经之血,虽清血鲜血,亦有瘀血。”由于病情迁延多变,病程绵长,久病成瘀,阻滞经络气血,导致血溢脉外,血自膀胱而出,发为血尿。瘀血不仅是病理产物,同时又是导致血尿持续或加重的重要病理因素。因此活血化瘀法贯彻Ig A肾病治疗始终。正如《先醒斋医学广笔记》云：“宜行血而不宜止血……行血则血行经络,不止自止。”陈扬荣教授认为治疗Ig A肾病血尿当以活血祛瘀为要,并常配伍虫类药。虫类药物药性大多偏辛咸,辛能通络,咸能软坚[7],因此多具有搜风剔络、清热利湿、软坚散结、活血化瘀等功效。因此陈扬荣教授在治疗Ig A肾病血尿时常用蝉衣、水蛭、僵蚕、地龙等以破血散瘀、消痈散结,也多辅以补气补血之药,如黄芪、生熟地黄、当归等以达到扶正祛邪之效。

3 病案举隅

徐某,女,56岁,以发现镜下血尿1年余为主诉于2017年9月2日就诊。患者于1年前在查尿常规示：血尿3+,蛋白尿2+,红细胞37个/up；红细胞畸形率78%,颗粒管型；肾穿病理结果示：Ig A肾病,弥漫性中度系膜增生性肾小球肾炎,局灶缺血性肾小球硬化,轻度肾小管间质纤维化。就诊当日复查尿常规示：血尿2+,蛋白尿1+,红细胞53个/up。辰下：咽痛,口干,喜饮,腰酸,疲劳,纳寐尚可,大便尚调,舌淡红苔白,脉缓。中医诊断：血证(外感热毒、脾肾两虚证),治以清热解毒、益气补肾,处方：生黄芪30 g、山药10 g、山茱萸15g、生熟地黄各15g、芡实15g、金樱子15g、枸杞10g、续断10 g、怀牛膝10 g、野地菊15 g、连翘10 g、黄柏10g、覆盆子10 g、茅根15 g、琥珀4.5 g、六月雪15 g、白花蛇舌草15 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

9月10日复诊：复查尿常规示：血尿1+,蛋白尿1+,红细胞32个/up,舌脉同前,继续守上方加仙灵脾10g、莲子10g、板蓝根10 g、僵蚕10 g。续服1个月后,患者症状改善,复查尿常规示：血尿1+,蛋白尿1+,红细胞12个/up。

按:患者由于外邪入侵,损伤肺络,肺热壅盛,灼伤津液,出现咽痛、口干；加之患者年过半百,脏腑虚弱,脾肾亏虚,出现腰酸、疲乏；又因脾虚不法统摄,肾虚无法封藏,则血随气陷,随小便而出,发为血尿。结合舌脉,本例辨证为外感热毒、脾肾两虚证,故以清热解毒、益气补肾为治法。方中连翘、野地菊清热解毒；生黄芪、山药补气健脾；芡实、金樱子、琥珀、覆盆子、白花蛇舌草止涩固精；山茱萸、生熟地黄、枸杞、续断、怀牛膝以补肝肾。全方祛邪不伤正,切中要害,故临床见效快。

4 结语

中医学认为IgA肾病的主要病因为三焦气化失常,导致肺、脾、肾三脏功能亏损,以致气、血、津、液、精因化源不足,内生痰、瘀、湿、毒等诸多病理产物,其产生的热毒、瘀血等病理产物又导致血尿持续反复发作,使病情迁延多变,病程绵长。相比西医,中医治疗Ig A肾病血尿确有成效,陈教授认为,若能对其病因病机进行深入研究,将实验与临床相结合,则有助于辨证论治方案的统一,可更有效地治疗Ig A肾病血尿。