柯式模型评估中医住院医师规范化培训效果的研究

吴智惠，姜春燕，陈 丽，雷 洋

(泸州市中医医院内三科，四川 泸州 646000)

中医住院医师规范化培训(以下简称“中医规培”)作为规培制度的重要组成部分，是医教协同深化中医学人才培养改革的关键环节，是加强中医临床人才队伍建设的有效途径，是加快构建具有中国特色医学人才培养体系的重要举措，也为“用中国式办法解决医改这一世界性难题”提供人才保障和智力支持[1]。张伯礼院士指出中医规培“要遵循中医人才成长的规律，培养符合中医学特色的高水平应用型的中医人才”[2]。中医规培是培养合格中医临床医师的必由之路，是中医人才队伍建设和储备的重要环节，其重要性不仅依托于培训过程本身的严格规范，更体现在培训结束后培训对象行为乃至精神层面的变化。目前，各培训基地发展呈现不均衡状态[3]，大多数培训基地对中医规培都是按照培训大纲标准及省中医管理局培训考核要求制定详细的培训计划、考核办法及各项考核任务表、工作量统计表、教学质量评价表等，对培训效果的关注度很少，尤其是缺乏对培训效果的评价反馈。本文以柯式模型为基础，通过对培训效果的研究，探索中医住院医师规范化培训中存在的问题，并针对问题提出建议或意见，为完善中医住院医师规范化培训效果评价模式提供有益探讨，为医院管理者决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对项目承担单位(也是国家级中医住院医师规范化培训基地)2015～2017级(15级60人，16级59人，17级53人)院内在培的中医住院医师进行问卷调查(回收问卷130份，有效问卷120份，有效率92%)，对中医规培师资队伍进行访谈，包括培训基地管理人员、教学秘书以及中医住院医师所在科室的科室主任或护士长。

1.2 研究方法

(1)文献法

对近年来国内关于中医住院医师规范化培训的相关文献进行整理与分析，分析和概括目前学术界对中医住院医师规范化培训的研究现状、存在问题及评价体系研究的主要思路及方法，为课题的研究找到理论依据。

(2)问卷调查法

目前，国内外运用最广泛、操作性最强的评估方法是美国学者Kirkpatrick提出的培训效果评估四层次模型(柯氏评估模型)，即“反应”“学习”“行为”和“成果”四层培训效果评估模型，简称“4R”[4]。根据培训活动的实际情况灵活应用该模型自制调查问卷，主要是对中医规培学员满意度、知识技能及态度、行为方面获得的转变、工作行为中的改进、期间获得的成绩等四个方面调查，综合整理分析中医规培的培训效果，广泛收集学员对于培训的需求、意见和建议，发现实施过程中存在的问题及是否达到预期目的，探讨适宜的培训效果研究模式，有利于医院管理者站在学员的角度考虑、制定培训内容，满足学员的实际需求，为改进和优化中医规培管理提供思路。

(3)定性访谈法

主要的访谈对象是基地管理人员、教学秘书以及中医住院医师所在科室的科室主任或护士长，主要是对中医住院医师在科室的培训情况、日常管理情况、制度建设、理论知识和技能掌握情况、教学活动开展情况等相关方面进行访谈，并将访谈记录及时整理分析。

2 研究内容

2.1 中医住院医师的基本情况及师资队伍

收集参加培训的中医住院医师的性别、年龄、思想品德素质、婚姻状况及出勤等人口学特征情况。对符合带教资格的老师开展师资队伍结构分析。

2.2 中医住院医师对规范化培训的效果评估

通过问卷调查的方式，采用柯氏评估模型，即“反应”“学习”“行为”和“成果”四层培训效果评估模型，全面掌握参加培训的中医住院医师对于此项工作开展的认识与评价。

2.3 中医住院医师建设内容评价

通过对基地管理人员、教学秘书以及中医住院医师所在科室的科室主任或护士长开展访谈工作，采用统一访谈指标对中医住院医师规培的日常管理情况、制度建设、培养方式、教学活动开展情况等方面进行评价(他评)，对中医住院医师基地建设内容进行整理分析评价。

3 质量控制

在中医规培进行质量监控的过程中，为了控制问卷调查的效果，组织项目组成员召开课题培训会议，在调查前统一讲解问卷的注意事项，强调本次调查的研究性和保密性，定期组织召开规培会议，同时对数据结果采取双人录入的方式，按照指定的流程进行综合考核，保证数据质量。

4 结果

4.1 反应层结果

(1)不同人口学特征与总体满意度的单因素方差分析

通过收集中医规培的性别、学历、身份类型等基本信息，对满意度得分的差异是否有统计学意义，采用单因素方差分析，以个体特征为自变量，检验其对规培满意度的影响程度，除性别、年龄外，其余均有统计学意义(P<0.05)。总体满意度得分为3.70，其中，男性总体满意度3分以上占100%(5分28.57%、4分38.1%、3分33.33%)，女性总体满意度3分以上占81.82%(5分占9.09%、4分47.73%、3分25%)说明中医住院医师对规培的总体情况偏向满意，但有不少低分值影响因素影响整体满意度，且男性的总体满意度略高于女性的满意度。

(2)不同维度满意度水平及影响因素分析

中医住院医师各维度满意度平均值介于3.40～3.80分之间，由高到低的是培训考核(3.96)、知识获得(3.77)、教学条件(3.74)、培训内容(3.56)、人文关怀(3.47)，各维度的满意度水平处于低水平的满意，尤其是在人文关怀和培训内容方面。其中，培训内容维度对科室制定合理的教学计划满意度均值为3.54分、对培训的教学方法和流程满意度均值为3.55分、规培期间能够接触到的病例种类需求满意度均值为3.46分、科室组织的中医技能操作培训满意度均值为3.40分以及对带教老师指导病例书写评价满意度均值为3.42分，均低于总满意度水平；人文关怀维度对规培期间的薪酬待遇满意度均值为3.11分、归属感评价均值为3.08分，远远低于总体满意度均值水平。

4.2 学习层结果

通过基地管理部门继教科核算中医规培的各类考试，包括月考核、年度考核、三基理论/技能考试、结业考试等，月考核综合平均得分96.5，年度考核平均合格率89%，三基考试平均合格率96%，结业考试一次通过率达92%，补考通过率为100%。

4.3 行为层结果

通过调查分析中医规培培训前后行为变化，采用两样本均数比较配对t检验,所有项目后期评分均高于培训前，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明参加培训后各项能力均有所提高，特别是病史采集、医疗文书书写能力(4.3分)。

4.4 成果层结果

投诉率和事故率为0，执业资格考试通过率为100%，就业率100%。

5 思考与建议

5.1 规范过程管理，优化教学管理

在教学条件和培训内容这两个维度满意度均处于低水平的满意，其中，在培训内容维度涉及对“在规培中接触的病例种类满足需求”“转科科室组织中医技能操作培训”和“对带教老师指导病历书写评价”的满意度得分极低，均为3.42分左右，说明了目前中医住院医师规范化培训的细节管理上仍然有欠缺，虽然教学管理制度比较健全，但是细节的管理和落实程度上仍需加强，针对实际开展工作需逐步优化教学管理，建立起有效的师资激励和考核机制，加强责任科室对于培训的参与度以及带教老师的带教意识，不断细化职能，切实落实责任，使带教老师、科主任和护士长成为中医住院医师规范化培训健康发展的助推器。

5.2 增加经费投入，改善福利待遇

经费投入是培训的重要保障，也是培训工作各个方面均高度关注和高度敏感的内容。住培学员保障制度正在逐渐完善，加大了资金投入，目前资金的来源主要为：中央财政、省级财政、地方财政补助和医院匹配资金。社会学员在购买五险的基础上，发放住房补贴，月固定现金性收入约3500元，学员福利待遇较之前有明显改善。但从调查问卷中看出，培训学员对于培训报酬满意程度仍低(3.11分)。想要提高住院医师对参与规范化培训的满意度，充分调动其参与的积极性与主动性，必须通过物质手段[5]。因此，应加大经费投入，统筹考虑培训学员实际生活需求，在财政支撑等方面确定合理的投入，落实保障政策，充分运用多元化经费投入，共同做好中医住培工作。

5.3 倾注人文关怀，促进中医住培医师全面健康成长

黄馨莹等研究表明人文关怀注重人的生存状况、肯定人的价值和尊严，是对人的个性解放、追求自由平等的体现，虽然培训有统一的规定与强制性目标，但是在日常的培训过程中常常忽视对中医住院医师的人性化管理[6]。因此应依靠继教部门及培训基地在培训管理中融入人文关怀，包括制定合理的轮转计划、人文考核和人文理念等方面，关注中医住院医师的内在感受和需求，尊重与认同他人。

5.4 建立符合基地发展要求的评估考核机制

以岗前培训考核、轮转科室考核、临床技能操作考核、年度考核及结业模拟考核为主的考核机制，是确保中医住院医师规范化培训质量的关键，也是确保中医住院医师规范化培训工作有序可持续发展的保证[7]。目前基地的考核评价体系尚不完善，需要建立符合基地发展要求的全面评估考核机制，有效的反映带教老师和学员在培训后的教学质量和效果，从而更好的指导教学工作，提高培训质量，达到同质化培训效果。