PBL联合CBL教学法在肾内科见习中的应用

韩 锦，苏 丹，闫 静，段朝阳，马晓桃，欧 妍，桂保松，王 莉，付荣国

(西安交通大学第二附属医院：A.肾病内科；B.心内科；C.耳鼻喉科，陕西 西安 710004)

临床见习是医学生向临床医生转变并将基础理论知识与临床思维相结合的关键过程，同时也是医学教学中理论向实践初步转化的重要过渡阶段。传统的临床教学法是教师讲，学生听记，教师按照教学进度，把课本内容灌输给学生。其局限性表现在学生学习积极性差，难以发挥主观能动性。肾脏病的临床症状和体征多无特异性，且是一门专业性较强的临床学科[1]，因此在见习过程中学生经常反映肾脏疾病内容抽象，难以掌握并透彻理解。

以问题为基础的教学(Problem-based Learning,PBL)联合以病例为基础的教学(Case-based Learning,CBL)法效果在我们近年来的五年制医学生的临床见习中教学效果反应良好。为了使得学生容易掌握教学内容，把抽象复杂的概念具体化，我们在见习中以问题为导向，选取一些真实病例，结合病例相关内容提出若干问题来进行教学。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选择2014级临床医学专业5年制肾内科见习学生64人，分为实验组和对照组。2个小班统一理论课堂教学，临床见习的带教教师、课时、考核方法及教学内容相同，带教方式不同。每个班见习教学时间为12学时。每周进行一次，1次4学时，共3周。

1．2 研究方法

根据见习教学目标，以常见病、多发病为纳入原则，选择泌尿系感染、肾小球疾病及肾功能衰竭等病种的典型病例。

对照组：采用传统带教方式——讲授法，在收集病史前由带教教师讲授各章节内容，以教师讲授为主，提问为辅，学生结合理论知识到病房对患者进行简单问诊、查体、查看有关化验资料后写病历。

实验组：应用PBL联合CBL教学方法，在收集病史前介绍基本概念和背景资料时采用设疑、质疑教学方法，激发学生的注意、兴趣和求知欲，随后以6～7人为一个见习小组，首先针对具体问题到患者床边收集病史并查体。然后在示教室各学习组集中汇报病史及查体情况，学生可以带着自己在问诊查体过程中的疑惑在教师的带领下共同对诊断依据、鉴别诊断和治疗方案进行讨论。在讨论的过程中，针对学生存在的共性问题和争议比较大的疑难问题教师要进行仔细的分析解答，最后要对各组学生的发言进行点评，肯定学生表现优秀的地方也指出不足之处和改进要求，同时归纳本课程的重点难点。在引导过程中，鼓励学生通过多种思维路径，最终能够采取最合理的问诊方式并进行全面而又有所侧重的体格检查，之后要安排既能最有效辅助病情诊断而又节省医疗开支的检查检验，根据检查检验结果要制定适合具体患者的治疗方案同时要符合课本上的各项治疗原则。使学生的独立思考能力和分析解决问题能力得到有效提高。

1.3 教学效果评价

随堂测试。通过测试评价两种教学方法的教学效果。每次临床见习教学结束后，随堂对两组学生进行考核，内容包括理论知识、体格检查、病例分析3部分，分别占总成绩的30%，30%，40%。为避免作弊，采取不记名方式答卷。

问卷调查。问卷的目的是为了了解学生对于见习带教方式的评价。可以对问卷设定多个级别例如：非常满意为2分，一般满意为1分，不太满意为0分。对实验组和对照组每组发放给32份问卷，以无记名填写并当场收回，共回收64份，有效回收率100%。

1．4 统计学分析

2 结果

2．1 学生随堂测试成绩比较

两组学生随堂测试成绩比较差异有显著性意义(P<0．05)，实验组成绩明显优于对照组，见表1。

表1 见习报告成绩比较

注：*与对照组比较P<0.05

2.2 学生对于见习带教方法的接受程度比较，见表2

表2 两组学生对于见习带教方法的问卷调查结果

从以上结果分析看出，在不同的带教方式下，实验组的学生在对见习课的兴趣、总体满意度等方面均优于对照组的学生，差异有显著性意义(P<0．05)。

3 讨论

目前，临床见习带教模式主要有3种：分别为以授课为基础的学习、以问题为基础的学习和病例为基础的学习，每种模式都有其优缺点[2-3]。如何将这些教学模式有机地结合在一起取其优势，相互促进，培养医学生的临床思维和临床处理能力，是肾脏内科临床见习教学工作中一直探索的问题[4-5]。我们科室以帮助学生建立临床诊疗思路为目标，利用各种教学方式的优点，结合肾内专科知识特点，联合应用PBL+CBL教学方法，继承了PBL教学法以学生为主启发式教学的优点，同时结合真实病例有效克服了PBL在一定程度上与临床实践脱节的不足，提高了学生对知识的运用能力。

PBL教学法由Barrow教授首创[6]，是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论的形式，围绕某一具体病例的诊治进行学习讨论的教学模式，具有培养学生独立解决问题的能力和启发式教学等方面的优势。但其课前学生花费时间较长，并且缺乏对疾病特点及患者临床症状的直接印象；CBL教学模式主要以真实病例为重点,弥补了PBL的缺陷，是以典型病例作为主导内容的教学方法，注重培养医师将理论和临床实际案例相结合，由案例引伸一类疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方法，加深对疾病的印象，提高对抽象理论的理解[7]。当然 CBL 教学法也存在不足，如学生被临床病例牵着鼻子走，不能充分应用课本上所讲的知识。

PBL联合CBL教学法是以教师预设的问题为引导，结合临床真实典型病例，学生针对病例的问诊及查体情况和课前预设的问题进行讨论，将学过的知识综合应用，对具体病例做出诊断，讨论诊断依据、鉴别诊断和治疗方案，实现了知识从理论到实际应用的转化。我科在带教过程中把临床中的真实病例作为典型案例，以教师预设的问题为引导，让学生带着问题去问诊查体探讨并寻找诊断及治疗的理论依据，通过问题使学生了解病例，通过病例使学生发现问题，教师引导学生将课堂所获得的知识作为依据来分析病例。例如讲授肾小球疾病时，设置以下问题：①产生蛋白尿的机理和哪些因素有关？②蛋白尿与水肿的关系？肾内科病人水肿是不是都是肾源性的？ 因为水肿是肾脏疾病最常见的临床症状之一，所以学生在肾内科见习时一看到水肿，往往会理所当然的认为是肾源性的。殊不知，在以下情况下也常常出现水肿，比如肾病综合征患者常见的并发症之一下肢静脉栓塞，以及慢性肾衰竭的病人常常合并有心功能衰竭，所以我们要求学生掌握对水肿的鉴别诊断，在后面问诊查体过程中，学生看到水肿的患者，就会详细询问水肿发生的特点是上行性的还是下行性的，查体时会注意双侧是否对称，以及是凹陷性的还是非凹陷性的特点，不会盲目下结论。学生通过发散性的综合思维能把内科知识横向联系起来，在问诊及讨论病例中知识点得到强化，这样既有利于学生理解，也为今后做实习生和临床医师进行临床工作奠定坚实的基础。再比如慢性肾衰竭病人什么情况下有透析指征?如果存在透析指征，应该选择哪种透析方式？为什么？可以让学生在病例讨论时不仅仅局限于病例，寻找解决问题的理论依据，得出解决问题的方案。对学生来说，能像真正的医生那样对真实病例进行问诊查体、分析诊断和提出治疗方案，这样的教学模式必然有着巨大的吸引力。同学之间讨论的形式氛围相对轻松，调动了学生的主动性。比如在肾衰竭的见习中，“肾衰竭是急性还是慢性”往往是学生们争论的焦点，随着病情讨论的逐渐展开，讨论的内容从一开始的内科学与诊断学，逐渐延申到检验及影像学等多学科知识，因为在此过程中学生能够明显感觉到自己所学的知识可以解决实际问题，因此学习热情得到了激发，由被动学习变为主动学习；由教师引导转变成自行思考自发讨论，最终达到教学目的。在讨论最后阶段，教师需要进行点评和答疑，针对病例中存在的重难点知识及操作要点进行逐一讲解，同时指出讨论中学生存在的不足，并提出下一步学习计划，必要时还可对已学到的理论知识如何延伸应用到临床上给予相关的指导和建议。

PBL联合CBL教学模式不仅在提高学生的理论成绩方面，更在提高学生的学习兴趣、与患者的沟通能力以及分析解决问题的能力等方面优于传统教学法，有利于将基础理论与临床内容相结合，激发学生的学习激情和兴趣，这与之前CBL及PBL教学模式具有良好教学效果的报道相一致[8-10]。总之，我们在应用PBL联合CBL教学法的过程中，充分发挥了有限教学资源的作用，不仅学生的学习成绩得到了提高，而且学生对于信息的收集和处理能力有所增强，更重要的是开拓了学生的思维并激发了学生的好奇心及求知欲，这种教学方法完全符合现代医学教育的发展方向，非常值得进一步探索和总结。