可视化技术在急诊医学教学中的应用

张 瑞，党晓燕，潘龙飞，彭 卓

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004)

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]，这是我国培养高技术医学专业人才的重大举措之一。急诊医学具有发病急、发病重，抢救难度大等特点，既要提高抢救成功率，又要完成住院规范培训化的要求，对急诊医学的教学过程中存在巨大的挑战。如何在有效时间内掌握临床理论知识及操作技巧，采用可视化模式是一种新型的教学方式。2014年国家卫计委在全国认定450所三级综合医院作为规培基地，西安交通大学第二附属医院是陕西省首批住院医师规范培训化培训基地之一，目前，已培养500余名规培医师。急诊科是规培轮转的必备重要科室。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

选取2017年9月～2018年9月在我院急诊科(包括EICU)轮转的规培医师72人，随机分为可视化教学的实验组及传统教学的对照组，每组36人，两组医师在年龄、性别、最高学历、执业时间、课程学习方面无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

在教学过程中，首先由科室专家、教授讲解急诊医学的相关课程，后由规培教师进行临床实践操作，我们把临床实践操作分为3种：

气管插管：实验组采用可视喉镜插管进行教学，对照组采用硬性喉镜插管进行教学，所有培训教师均为高年资主治医师。首先带教教师讲解解剖结构，其次带教教师进行气管插管的示范，最后带教教师指导规培医师练习气管插管。

纤维支气管镜：实验组采用可视化教学，对照组采用传统教学法。实验组采用带有录像功能的可视化屏幕的电子纤维支气管镜进行教学，将影像同步在电子屏幕上进行教学，对照组由带教教师带领规培医师在床旁讲解解剖生理结构，由带教教师指导规培医师在床旁进行纤维支气管镜操作[2]。

深静脉穿刺置管：实验组采用超声引导下颈内静脉穿刺置管术进行教学，对照组采用传统颈内静脉穿刺置管术进行教学。实验组带教教师讲解颈内静脉解剖结构，指导规培医师采用超声影像观察颈内静脉体表位置，后在超声引导下对颈内静脉进行穿刺置管，传统组带教教师讲解解剖标志，穿刺点、穿刺技巧，后盲探法进行颈内静脉穿刺置管术。

1.3 教学效果考核指标

所有带教/考核老师均由教学考核小组进行打分，教学考核小组设有教学组长一名，为科室主管教学主任，教学副组长一名，为科室教学秘书，教学成员6名，所有教学考核小组成员均为急诊科工作8年以上高年资医师，均经过教师资格培训并已注册。两组带教教师在性别、年龄、最高学历、专业、职称、教龄均无统计学差异(P>0.05)。

理论考试：每位规培医师，在出科前均要进行闭卷考试，考试内容为急诊医学专业相关知识，考试题型为选择题、名词解释、简答题、论述题、病例分析题，满分为100分。

操作考试：每位规培医师，在出科前均要进行操作考试，考试内容为气管插管的成功率及时间；纤维支气管镜的操作成功率及完成时间；颈内静脉置管成功率及置管时间。

1.4 教学效果评价

给72位规培医师发放教学形式及教学效果满意调查表，满分为100分。

1.5 统计学分析

应用SPSS18.0软件进行统计分析。对数据进行独立样本的t检验。计量资料进行方差分析，检验水准：α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 规培医师的理论成绩

实验组为(89.3 ±0．54)分,对照组为(88.1±0．98)分，差异无统计学意义。见表1(P>0.05)。

表1 两组理论成绩比较

注： 与实验组相比，P>0.05#

2.2 规培医师的操作成绩

实验组医师的气管插管成功率及时间，操作纤维支气管镜的熟练程度及时间，颈内静脉置管的成功率及时间均优于对照组，差异有统计学意义。见表1(P<0.05)。

表2 两组操作成绩及时间比较

注： 与实验组相比，P<0.05*

2.3 规培医师满意度调查表

实验组对教学形式及教学效果的打分是(91.2±1.3)分,对照组为(80.5±1.6)分(表3)，部分实验组医师在调查问卷中明确指出可视操作成功的成就感，对可视化下操作的兴趣。

表3 两组规培医师满意度调查比较

注： 与实验组相比，P<0.05*

3 讨论

3.1 急诊医学教学的困难

急诊医学是医学科学领域中一门年轻的边缘学科，1979年被国际医学界公认为医学科学领域中第23门独立学科。急诊医学是研究疾病初发阶段的病因、病理生理、临床表现及紧急救治的一门学科。可分为院前急救、院内急诊及危重症监护三个诊疗阶段。急诊医学具有突发性、不可预测性、致死率高等特点，在短时间内能快速诊断，采取合理的急救方式解决威胁人们生命安全的意外损伤进行处理，是急诊医学发展的重点[3]。医学生在轮转急诊科时，无法适应高节奏的抢救过程，无法融入到急诊科的临床工作中去，只能干看，不会操作。在医疗工作过程中，每当遇到患者心跳呼吸骤停，规培医师往往无从下手，错过了最佳抢救时机，而学习急诊气管插管、心肺复苏、中心静脉置管等操作，短时间内无法掌握操作技巧及要领，不熟练操作直接会导致抢救成功率下降。规培住院医师在急诊科轮转，可以在急诊带教教师指导下进行的气管插管、经面罩辅助通气、纤维支气管镜、呼吸机应用和深静脉置管等操作，学习如何维持患者呼吸循环稳定，能明显提高抢救急危重症患者的成功率，保障患者生命安全。

3.2 可视化教学的优点及效果评价

传统教学中，教师传授知识，学生接受知识，只有教与受的关系，学生没有实际操作过，就没有一个感性的认识，在自己实际操作过程中，仍然没有掌握操作的要点和技巧，失败率大幅增加。与教师也缺乏有良性互动，仅仅限于课堂教学，教学效率比较低。再加上现在医疗环境恶劣，医患之间的不信任感，患者不愿意配合临床示教，是现代医学教学的难点。现代医学的重要发现就是微创和可视[4]。可视化教学能使学生快速掌握操作的技巧，学习积极性高，操作成功率高，与教师互动良好。目前，我院应用的可视化工具包括可视喉镜、床旁纤维支气管镜、床旁超声等，使学生在可视化指导过程中提高操作的成功率。

将可视化技术应用于教学后，对参加可视化教学的学生与传统教学的学生进行临床操作考核，比较气管插管成功率和插管时间、操作纤维支气管镜的熟练程度，颈内静脉置管的成功率及时间均优于对照组，并给学生发放了相关调查问卷，从客观上评价教学效果。结果发现，学生使用可视化手段后，在气管插管的成功率、插管时间，纤维支气管镜使用的熟练程度及操作时间，颈内静脉置管的成功率及时间，都优于使用传统教学手段，并且对临床教学的满意度也高于传统带教。学生认为教师授课更加生动形象，自己也能更快地掌握解剖要点及相关操作技能，并且能熟练操作。

3.3 可视化教学在急诊医学发展的意义

急诊医学操作要求快、准、稳，仅仅凭借医生的经验去操作，已不能满足当下医学发展的需要。随着电子信息技术和超声技术的发展，可视化技术越来越多地应用于教学和临床工作中，使得教师在授课时不是仅仅凭借自己的经验和手感，而是充分利用可视化技术的优势为学生提供更为形象和真实的教学素材，让学生了解的更加直观、更加形象，同时，可视化技术的应用也会促进教师在临床实际的教学工作中积极主动地学习尝试不同的教学模式，探索更好的教学方法，更好的把最新的知识传授给学生们。另一方面，可视化技术在临床急救方面的应用，也让我们的临床工作变得更加科学和便捷，降低了医护人员人为主观的影响，减少了不良事件发生。