医学影像学诊断思维中若干问题的思考*

高安康 白 洁 程敬亮

近年来随着医学的快速发展,以及各种诊断技术和医疗水平的提高,人类对疾病的认识也得到了极大的提高。同时，各种新技术的出现、对疾病的新认识和新发疾病也对影像医学诊断医师提出了新的挑战，为更精准地诊断提供了可能，因此要求我们影像诊断医师在工作过程中深入践行唯物的、辩证的、科学的思维方法，给出合理的影像诊断报告。唯物辩证法是马克思主义哲学的核心方法，贯彻于一切事物的发生发展过程中[1]，是我们认识世界的一种科学途径，辩证思维是反映客观事物矛盾属性的一种思维形式，已经在医学这门自然科学中得到了广泛的应用。影像诊断医师学习、应用辩证思维，可以在临床诊断实践过程中提高鉴别诊断的准确性。

1 从全局和发展的视野分析影像

人体患病后，机体的症状和表现是在不断发展和变化的，所以在疾病的不同发展时期具有不同的影像学特征。例如，临床常见的脑梗死，目前诊断脑梗死临床首选的影像学方法为磁共振诊断[2]，脑血管发生闭塞后脑梗死的6小时之内磁共振扩散成像能够给予明确的高信号，提示急性期梗死；梗死发生后的1天～1周磁共振扩散成像中的高信号会逐渐下降，直至消失，而相应的其他的磁共振序列会显示梗死的变化。同时，脑梗死后所致梗死区大脑支配的机体功能障碍或缺失，相应的临床症状会给影像科医师的诊断提示可能的疾病。这要求影像科医师坚持变化的、发展的、联系的观点看待疾病的影像学表现和临床表现。

同时，一种疾病的出现，所致人体免疫防御功能的下降、新陈代谢能力的下降，也会引起其他新的疾病出现。并不是所有的疾病都能向好的方向转归，这与病人的身体素质、治疗时机等因素相关。临床恶性肿瘤病人，在治疗过程中或者治疗之前可能出现肿瘤部位以外其他部位的症状或影像学表现。例如，肺癌病人，很多情况下没有明显的肺部症状，而是以脑部症状或者骨折等其他部位的表现来就诊[3]。这要求影像科医师不能仅看到局部影像学表现就给予局部影像的诊断，而应考虑是否为恶性肿瘤转移所致，用辩证思维中联系的观点、全局的观点看问题，给予全面而准确的诊断。

为了更好地认识疾病、诊断疾病，并且随着临床诊断需求的增加和科学技术的提高，影像科医师整体科研素质的提高，使影像学的一些检查技术不断更新[4]，目前新的检查技术如雨后春笋般的出现，种类繁多、优势各异，并不是所有的新技术都能明确给临床诊断带来帮助和重大突破，需要经过长时间的验证去探索其具体的诊断效能。一些能够弥补目前诊断技术不足的成像技术将会被保留下来，而那些与原有技术相比没有明显突破且诊断效能没有提高的技术将会被舍弃。同时，一些陈旧的技术经修改后的应用[5-6]，在临床诊断技术中也在不断出现。一个新技术的开发，需要几代科研人员的付出，需要长期的临床验证。科研在前进的道路上难免会遇到很多坎坷，应坚定意志和信心、正视错误、敢于创新，坚持在科研工作中应用发展的观点。

2 从具体情况出发选择影像

临床诊疗过程中的众多影像学检查方法优势各异。不能为了省钱而选择简单的方法延误诊断的时机，造成诊断偏差，导致治疗方向的偏差；更不能因为“不差钱”而选择昂贵、过度的检查，浪费医疗资源和人民财产[7]。

医学上的每种疾病都有各异的发病机制和表现形式，一种影像学方法不能诊断所有疾病，有时需要多种影像学方法联合诊断。例如，外伤所致骨折，简单又实惠的X光片就可以满足诊断的需求。但还需要具体问题具体分析，如果长管状骨骨折，需要拍X光片是无疑的[8]；如果骨折发生在小块状的扁骨、不规则骨时(如眼眶)，X光片就不能满足诊断需求了，这种情况下CT就成了影像检查的优选[9-10]。磁共振成像目前被认为是绿色无辐射且普通百姓能够负担得起的检查，其优势在于软组织诊断，尽管也可以完成骨折的诊断，但是完全没必要为了确定是否骨折而选择磁共振检查。坚持唯物辩证思维还体现在如果骨折病人为孕期妇女或者备孕期女性，骨折部位靠近生殖系统时，就要建议进行磁共振检查[11]；此外，软骨的骨折也要通过磁共振得以确认[12-13]。PET检查是目前各类影像学检测中最贵的一种，但是PET也是有自身特点和诊断优势的。PET属于具有放射性的检查，儿童和青少年无重大诊断需求是不建议进行该项检查的[14]。但是，对于高度怀疑肿瘤全身多处转移的病人，这无疑是一项最优的检查项目。虽然目前磁共振成像技术中也推出了类PET的检查项目[15]，但是其具体的诊疗价值仍需要长期大量临床资料来证明。

3 把握影像中质变和量变的节点

影像学诊断过程中常常可以见到多种质变和量变的例子，需要影像科医师给予及时的诊断，以防止质变的发生。例如，脑水肿或脑肿瘤不断使颅内容物增加，但是由于颅腔内容量是不可扩增的，当颅腔内容物增多到一定程度会形成脑疝[16-17]，疝入枕骨大孔或其他的孔道，脑疝的发生是致命性的，需要影像科医师及时给出提示，早期提示临床给予病人脱水降颅压的治疗，避免意外的发生。但是由于目前影像学技术有限，对于一些进程缓慢的量变过程早期观察价值是有限的。例如，高血压病人的心脏和大血管早期变化，很难通过影像学的方法发现，当有影像学诊断指征时，病人往往需要治疗才能延缓高血压心脏病和大血管病变的进程[18]。当然，对于类似的发展缓慢不易诊断或者容易恶性转化的疾病，如肝硬化并患有乙型肝炎的病人，容易转化为肝癌[19]，肝癌的早期发现和早期治疗对于病人的预后有重要的作用，对于此类病人，影像学诊断常常建议长期动态观察，以便于早期诊断，掌握治疗时机。

同时，影像学中也常可以见到一些慢性病程过程中，虽然没有急性疾病在量变发生质变时造成的影响重大，但是仍需要及时给予诊断和治疗。例如，膝关节骨刺的形成，早期病变为膝关节软骨的磨损，长期的磨损导致关节软骨消耗，进而消失，即发生质变，运动过程中骨质关节面互相摩擦，造成骨性关节面的磨损，为了修复磨损所致损伤而开始新的量变，不断地增加钙沉积而形成骨刺[20]。这要求影像科医师深入了解疾病的发病机制，用质变和量变的观点认识疾病的发生和发展。

4 主、次矛盾在影像诊断中的抉择

唯物辩证法认为事物的发展过程是由主要矛盾决定的，解决问题要抓主要矛盾，同时又不能忽略次要矛盾，因此要统筹兼顾，这在影像检查方法选择方面和影像诊断工作中经常用到。例如，多发伤的病人在影像检查方法选择方面的主要矛盾是快速完成多部位骨折伤位置的检查，为急诊治疗争取时间的同时，减少病人的多次搬动致体位改变造成二次损伤，此时首选的影像学方法是CT检查[21]，而不是为了某一特定部位选择特定的检查。但是当多发伤患者伴有致命性伤时，如严重的肝脾破裂，最重要的则是超声检查明确肝脾破裂处出血量和是否有活动性出血给予临床快速提示，及时手术止血，而其他的骨折可以在患者生命体征稳定后给予进一步的治疗[22]。同时针对上述多发伤病人，影像科医师应给予全面的影像科报告，将最紧急的诊断第一时间通知临床医师，并将诊断报告罗列在多项诊断报告的首位。

人类的认识是有限的，但也是在不断拓展的，影像科医师应该将看到的问题均给予诊断和报告，不能忽略次要矛盾。在医学影像诊断工作过程中，一次的检测往往会发现很多异常情况的存在，也许有些疾病和病人本次就诊的原因并无直接关系，但是作为影像科医师仍不能忽略不报。例如，一些老年人因高血压头痛就诊，临床医师在想了解有无脑出血等情况时，行头颅磁共振或者CT检查[23]，在影像学中没有明显的出血表现，但是可见一些陈旧的、微小的梗死灶和白质脱髓鞘，以及老年性脑萎缩的改变，而作为影像科医师不能因不是致病原因就忽略而不报告，因为这些影像学表现反映了病人当前患病情况下的脑内基本背景，虽然没有发现临床医师急切关注的问题，但是仍有其他的问题，为临床医生提供了更全面的信息，也为病人的个体化治疗提供依据。

另外，影像诊断过程中同样存在主次矛盾转化的例子。结肠癌的病人，术前的结肠和肝脏检查，结肠癌是主要诊断，当病人被诊断为有结肠癌肝转移时，结肠癌肝转移灶和结肠癌原发灶的诊断同样重要，甚至肝转移灶对于临床有更重要的提示作用，此时就发生了主次矛盾的转化。因为对于癌症病人，如发现有癌灶的远处转移，往往就不再进行原发癌灶的切除手术，因为此时的手术对于已经有远处脏器多发转移的病人来说弊大于利[24]。

5 透过影像诊断本质疾病

现象和本质是揭示客观事物的外在联系和内在联系相互关系的一对范畴，要求我们透过现象发现本质。在影像学诊断的临床实践工作中经常会遇到需从影像征象上判断病人的真正病情。例如，交通性脑积水，在影像解剖结构上仅能发现有明显的脑积水，未见明显的解剖位置的梗阻，没有解剖结构的异常，仅从表面现象上无法解释脑积水的发生，其本质是因为分泌过多或者吸收障碍所致，这些功能性的病变是无法通过解剖影像学的方法来诊断的，而是通过生理病理的脑脊液代谢过程实现的诊断[25]。又如，一些糖尿病病人颅内血管硬化严重[26]，并多发的梗塞灶，在影像学上和其他疾病所引起的陈旧性脑梗死没有很大的差别，这就需要透过影像学征象看到产生这种征象的疾病本质，是由于糖尿病病人的血糖高，血液内的糖对脆弱的血管壁具有毒性[27]，从而使血管发生硬化，而引起多发的小的梗塞灶。

另外，随着分子影像学和基因诊断的发展，影像学诊断的地位也越来越得到重视，这为透过现象看本质提供了更多的可能。例如，脑梗死急性期的病人，磁共振扩散成像表现的高信号本质是由于脑梗死后脑细胞肿胀局部水分子运动受限所致[28]。而伴有脑皮层下梗死的脑白质病往往由病人的基因突变所致[29]。同时，一些基因水平所致疾病往往有特定的影像学表现，如肾上腺脑白质营养不良，典型的表现为双侧顶枕区脑白质内对称分布的“蝴蝶状”异常信号，从后向前发展，最后可累及半卵圆中心，但不累及皮质下弓状纤维，这些特定的影像学表现是由于X染色体上ABCD1基因突变[30]导致细胞中过氧化物酶功能障碍引起体内的脂质代谢障碍而致病。影像学诊断要实现透过现象看本质，要求影像科医师要不断扩充知识，发现某一特定的现象，要去探索其本质原因，为临床疾病诊断提供思路，为医学事业的进步贡献力量。

6 影像诊断需谨言慎行

医学是一门自然科学，也是目前科研更新最快的一门学科，但也还存在很多未知领域。作为影像科医师，在临床诊断过程中会遇到一些无法解释的现象，当下的诊断原则是尽量用已有的疾病谱来解释，甚至是给予描述性诊断，就目前的影像学诊断技术水平和医学上对疾病的认识程度，仍有许多存在鉴别诊断困难的疾病，因此难免会出现诊断偏差。例如，对于脑肿瘤来说多形性胶质母细胞瘤是一种常见的恶性脑肿瘤，但由于其影像学表现多样，日常临床诊断工作中仍存在诊断困难。其影像学表现可以有水肿，水肿范围的大小多样，也可以没有水肿，可以有囊性病变，甚至是多个囊，也可以无囊，同时也可以是实性的瘤体，较大瘤体周围可以有卫星灶，也可以是单发的孤立的瘤体；在行磁共振增强扫描时，其强化程度和强化的影像学形态也是多样的，故需要和转移瘤、淋巴瘤，甚至是脑脓肿相鉴别[31]，此时的诊断金标准是组织病理学诊断。而类似这样的诊断难题还有很多，因此诊断失误是在所难免的，一定要坚定认识世界的信心，时刻保持学习的心态，具有探索精神，同时在临床影像诊断工作中给出客观的诊断报告，谨言慎行。同时，随着目前环境污染的加剧、人们生活水平的提高、食品安全事件的频发、新科技带来的负效应等一些因素使人类的生存条件不断变化[32]，疾病谱也在不断刷新[33]，因此作为影像诊断医师要及时更新知识储备，时常阅读医学研究的前沿文章，为工作中遇到的问题提供诊断思路。

虽然有些检查是有创的、有辐射的，但是由于临床诊断的需要不得不进行该项检查。例如，脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查和冠状动脉造影，虽然是有创的检查技术，但是就目前脑血管病变和心血管病变来说仍然是诊断的金标准[34-35]，是目前CT和磁共振血管成像无法替代的，因此后两者的诊断仍需谨慎。

7 “同病异影”和“异病同影”

临床诊断过程中常常会遇到 “同病异影”或“异病同影”的影像学特征，这就需要影像科医师坚持辩证的观点来看待不同的疾病出现相同的影像学征象和同一种疾病出现不同的影像学征象的原因。例如，脑淋巴瘤和脑胶质瘤是不同的两种肿瘤，在做影像学对比剂增强检查时，二者没有明显的区别，均发生了明显的强化征象[36]，为临床诊断带来困难，虽然二者同属恶性肿瘤，但二者的肿瘤细胞种类不同，可以通过磁共振的扩散成像来鉴别，淋巴瘤往往因为肿瘤细胞的高度堆积细胞膜和周围水分子运动明显受限，而呈现扩散成像高信号[37]，而脑胶质瘤却没有此征象。脑淋巴瘤和脑胶质瘤在影像学征象上既有共性，又有个性的体现，需要影像科医师辩证地看问题，结合多种影像学检查方法给予最全面、最客观的诊断报告。又如，单发脑膜瘤和颅内孤立性纤维瘤，二者均为脑膜起源，均为明显强化血供丰富的实性肿块，均可见其宽基底与硬脑膜相连，就目前的研究来说很难通过影像学表现和临床症状将二者区别开来[38]。

另外，随着生物医学科技的进步和临床数据的汇总，使大样本量的生存回顾性研究成为可能，促进了人类对医学疾病的认识，从而使得同一种疾病的分型得到了越来越深入的细化。同一种疾病的不同分型也可以有不同的影像表现，如临床常见的脑膜瘤从影像学表现上可以分为典型脑膜瘤和囊性脑膜瘤。其中，囊性脑膜瘤又可以分为Ⅰ型： 囊腔位于肿瘤的深部或中央，周围完全被肿瘤所包绕；Ⅱ型： 囊腔位于瘤内靠近肿瘤边缘 (远颅内侧)；Ⅲ型： 囊腔包围肿瘤且位于周围脑组织内；Ⅳ型：囊腔包围肿瘤位于肿瘤与脑组织之间[39]。虽然囊性脑膜瘤和典型脑膜瘤有明显不同的影像学表现，但是其好发人群和预后并没有很大的差异[39]。因此，作为影像科医师在工作过程中应及时回顾、追踪病人的最终诊断和预后，不断积累经验，提高在“同病异影”和“异病同影”方面的诊断准确率。

总之，在临床影像诊断和科研过程中需要用辩证的思维来分析诊断，坚持辩证地看待问题，坚持用科学的辩证的方法论来解决问题；用发展的眼光看待新技术的出现，不盲目跟风，也不盲目否定，从事实临床数据出发选择新技术的应用；人类在认识世界的过程中总是会遇到失误，但不应该因此一蹶不振，而应积极总结自己的失误，查找原因，寻找客观规律的存在，为认识世界积累宝贵的经验。