胃肠道手术患者术后胃肠道功能障碍的发病机制和治疗研究进展

杨逸潇，张 炜，戚思华

(哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科，哈尔滨 150001)

随着人们生活水平日益提高，人们的饮食结构和生活方式发生了改变，胃肠道肿瘤的发病率逐年上升。目前，胃肠道肿瘤的首选治疗方法为手术，但手术和麻醉会引起术后胃肠道功能障碍。正常情况下，胃肠道手术后胃动力在24～48 h内恢复，小肠运动在12～24 h内恢复，而结肠的运动在3～5 d才开始恢复[1]。胃肠道运动速度减慢可引起术后胃肠道功能障碍，造成患者不适，如恶心、呕吐、腹胀、排气和排便延迟等，较严重者可能出现全身炎症反应甚至多器官功能障碍[2]。由于术后胃肠道功能障碍延长了患者的住院时间，给患者和医院造成沉重负担，故在临床工作中应予以重视，且重在预防，当出现术后胃肠道功能障碍症状时应积极治疗。现代医学治疗术后胃肠道功能障碍疗效显著，而祖国传统医学在治疗术后胃肠道功能障碍方面也有很好的疗效，明显降低了术后胃肠道功能障碍的发生率。现就胃肠道手术患者术后胃肠道功能障碍的发病机制及治疗研究进展予以综述。

1 术后胃肠道功能障碍的发病机制

1.1炎症反应 胃肠道除具有消化吸收的功能外，还是非特异性免疫系统的重要组成部分，具有抵御外来入侵生物和其他有毒化学物质的作用。而手术操作破坏了胃肠道的机械屏障，胃肠道的黏膜特别是微绒毛尖端，对损伤非常敏感，故当黏膜发生损伤时会引起局部和全身炎症反应。同时，胃肠道肌层充满了巨噬细胞，这些巨噬细胞在受到刺激时会大量释放并进一步促进细胞因子、前列腺素等炎症因子的释放，形成肠道局部和全身性的炎症反应，从而引起术后胃肠道功能障碍[3]。

1.2神经内分泌系统的影响 神经内分泌系统在调节胃肠道的运动和分泌方面发挥重要作用。神经和内分泌腺分泌的胃肠激素可单独调控胃肠道的运动功能，也可共同调控胃肠道的运动，且神经反射常伴有腺体的分泌[4]。外科手术操作刺激胃肠道，激活下丘脑和迷走神经背核神经释放去甲肾上腺素，通过抑制迷走神经反射来抑制胃肠道的运动。在手术过程中当缺氧或低灌注造成胃肠道黏膜损伤时，可促进5-羟色胺的释放，而5-羟色胺能刺激呕吐中枢并引起术后恶心和呕吐[5]。

1.3麻醉方式及麻醉和镇痛药物的影响 麻醉和镇痛因素对术后胃肠道功能障碍的影响主要包括麻醉方式和麻醉药物两方面。与全身麻醉相比，硬膜外麻醉后胃肠道功能障碍的发生率低，术后胃肠道功能恢复时间短[6]。研究表明，硬膜外麻醉能够阻断胸腰椎的交感神经，减轻手术应激，减少全身炎症反应，且能够增加胃肠道的血流量，减轻手术造成的胃肠道缺血性损伤[6]。此外，硬膜外麻醉还可以提供充足的镇痛，减少阿片类镇痛药物的用量[7]。

目前，阿片类药物是围手术期最常用的镇痛药，阿片类药物通过与阿片受体结合产生镇痛作用，人体主要有3种阿片受体，分别为κ、μ、δ阿片受体，它们除分布于中枢神经系统外，还分布于胃肠道组织和交感神经末端。由于阿片受体的激活可抑制兴奋性运动神经元神经递质的释放，并刺激抑制性运动神经元的神经递质释放，所以阿片类镇痛药可使胃肠道功能恢复减慢[8]。

1.4手术部位和手术方式的影响 不同部位的手术操作和不同的手术方式均会对胃肠道功能造成不同程度的影响。临床研究发现，与胃肠道手术患者相比，非胃肠道手术患者术后胃肠道功能恢复的时间明显缩短[9]。同时，手术方式的选择与术后胃肠道功能恢复也有密切联系。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可缩短术后胃肠道功能的恢复时间和住院时间，其恢复快的一个重要原因为减少了腹腔内的空气暴露[10]。腹腔作为一个相对密闭的空间，暴露于空气后胃肠道的炎症因子水平将升高，从而可引起全身性炎症反应。有研究发现，腹腔空气暴露时间的长短与肠麻痹的程度和胃肠道炎症的激活程度成正比[10]。

1.5血流灌注 在围手术期当血容量不足时，机体会首先减少皮肤、胃肠道的血流，以维持心、脑等重要脏器的灌注，胃肠道缺血引起胃肠道黏膜受损，导致胃肠道功能障碍。而液体超负荷会引起肠壁水肿，使胃肠道的运动功能受损，造成术后胃肠道功能障碍[11]。研究显示，围手术期目标导向液体治疗能有效改善胃肠道血流灌注，从而促进术后胃肠道功能恢复[12]。

2 术后胃肠道功能障碍的西医治疗

2.1多模式镇痛 围手术期选择不同的麻醉方式和麻醉药物对术后胃肠道功能有不同程度的影响。Pöpping等[13]试验发现，与单纯全身麻醉相比，全麻复合硬膜外麻醉可降低肠梗阻和术后恶心呕吐的发生风险，促进胃肠道功能恢复，降低术后死亡率。在Lohsiriwat[14]的试验中，使用非甾体抗炎药替代吗啡进行术后镇痛，结果发现两组患者的疼痛视觉模拟评分差异无统计学意义，但使用非甾体抗炎药患者术后首次排便时间和首次经口进食时间较使用吗啡患者提前，提示非甾体抗炎药能加速术后胃肠道功能的恢复。因此在围手术期，应采取多模式镇痛，避免单一用药，在使用阿片类药物镇痛的基础上，实施硬膜外镇痛或加用非甾体抗炎药，以减少阿片类药物的用量，促进术后胃肠道功能的恢复。

2.2腹腔镜手术 与开腹手术相比，腹腔镜手术可改善胃肠道手术患者术后胃肠道功能的恢复，且腹腔镜手术有操作精准、出血少、创伤小等优点[15]。Kim等[16]对242例胃癌患者进行了研究，结果显示腹腔镜组与开腹组患者的手术时间差异无统计学意义，但是腹腔镜组患者术后胃肠道功能恢复较开腹组患者快。腹腔镜手术加速术后胃肠道功能的恢复可能与其减轻机体的炎症反应有关，黄志坚等[17]发现，腹腔镜手术能缩短患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间和进食时间，且白细胞介素-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平也下降。因此在条件允许的情况下，胃肠道手术患者应尽可能地采取腹腔镜手术。

2.3目标导向液体治疗 目标导向液体治疗是以血流动力学指标、氧供、氧耗等作为治疗目标的容量治疗方法[18]。在围手术期，采取目标导向液体治疗有助于改善组织氧合、促进胃肠蠕动和切口愈合，缩短住院时间[19]。Nisanevich等[11]根据术中液体的输入量将患者随机分为两组，其中正常输液组患者术中的输液量为12 mL/(kg·h)，目标导向输液组患者术中的输液量为4 mL/(kg·h)。结果发现，目标导向输液组患者术后首次排气时间和首次排便时间缩短。Xu等[20]研究发现，目标导向液体治疗可促进术后胃肠道功能的恢复，且目标导向液体治疗组患者的术后首次排气时间和首次经口进食时间缩短。

2.4术后尽早经口进食 以往认为，胃肠道手术患者在术后需停止肠内营养并用鼻胃管进行胃肠减压直至胃肠道功能恢复，这样可以降低恶心、呕吐、吸入性肺炎和吻合口裂等术后并发症的发生风险[21]。但目前研究发现，在术后24 h之内尽早开始经口进食可减少术后并发症的发生，且肠内营养较肠外营养更为安全、患者花费少[22]。Boelens等[23]的试验将直肠癌患者随机分为肠内营养和肠外营养两组，他们进行对比分析发现与肠外营养组相比，肠内营养组患者的首次排便时间缩短，吻合口瘘发生率降低，住院时间明显缩短。这是因为早期经口进食能避免静脉输液过多，所以其可降低术后胃肠道功能障碍的发生率。

2.5术后咀嚼口香糖 van den Heijkant等[24]研究发现，嚼口香糖能加速结直肠癌手术患者术后胃肠道的蠕动，减轻炎症反应，促进术后胃肠道功能的恢复。嚼口香糖是假饲方法的一种，其机制为咀嚼时，食物会刺激口腔、舌头和咽喉中的机械感受器和化学感受器，这些感受器将刺激转化为冲动传到位于延髓、下丘脑、边缘叶和大脑皮质的神经中枢，神经中枢发出的冲动由迷走神经传出，引起胃肠道神经递质的释放和腺体分泌，从而促进胃肠蠕动[25-26]。因此，嚼口香糖可能是一个促进术后胃肠道功能恢复安全简单且费用少的方法，可以减少药物的使用及其带来的不良反应。

2.6μ阿片受体拮抗剂 虽然阿片类药物被认为是缓解中重度疼痛的标准治疗方法，但它会与胃肠道的μ阿片受体结合延缓胃肠道功能的恢复。爱维莫潘是一种高选择性的外周μ阿片受体拮抗剂，其不会透过血脑屏障，所以爱维莫潘可与胃肠道中的外源性和内源性阿片竞争μ阿片受体，既不会减弱阿片类药物的镇痛效果又可促进患者术后胃肠道功能的恢复[27]。爱维莫潘能减轻术后胃肠道功能障碍已在临床得到证实，但其剂量一直是研究的热点。研究发现，无论是6 mg还是12 mg的爱维莫潘均可促进术后胃肠道功能的恢复、缩短住院时间，但12 mg的爱维莫潘效果更好[28]。

3 术后胃肠道功能障碍的中医治疗

中医认为，手术消耗人体元气，术后经络血脉紊乱，气机郁结，故导致气滞血瘀，术后胃肠气机升降失常，脾气不升，胃气不降。通化受阻，气机不畅，则可出现嗳气、腹胀、胃肠蠕动减慢等症状。我国的传统医学对术后胃肠道功能障碍有显著的防治作用，其治疗方法包括内治法和外治法两种。

3.1中医内治法 中医中药在治疗术后胃肠道功能障碍方面疗效显著，胃肠道手术患者术后通过胃管服用中药汤剂，可促进术后胃肠道功能的恢复，如大承气汤、四物汤、朴排气汤等方剂具有攻里通下的作用，能够加快胃肠道蠕动。其中，大承气汤是临床治疗术后胃肠道功能障碍最常用的汤剂，Jin等[29]观察了大承气汤对术后胃肠道功能的影响发现，服用大承气汤可使术后首次排气时间、首次排便时间提前。四物汤由当归、白芍、川芎、熟地黄组成，有研究显示，在术后口服四物汤并将新斯的明注射到足三里穴，可加快胃肠道功能的恢复，减轻炎症反应[30]。耿建军[31]给腹部手术患者服用厚朴排气汤，结果显示服用厚朴排气汤可促进术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间。但由于中药方剂成分复杂，所以中医中药在临床应用受限。

3.2中医外治法

3.2.1针刺 术后胃肠道功能障碍的针刺治疗方法包括毫针针刺、电针刺激、经皮穴位电刺激、穴位埋线、耳穴压豆。根据腧穴选择的基本原则，胃肠道手术患者可选取位于腹部的中脘穴、天枢穴，也可根据血脉经络，选择位于大肠经上的足三里、上巨虚、上巨虚等腧穴。多项研究表明，毫针针刺[32]、电针刺激[33]、经皮穴位电刺激[34]、穴位埋线[35]、耳穴压豆[36]对术后胃肠道功能障碍均有明显疗效。针刺皮肤及皮下组织，可使患者产生酸、麻、胀、痛的感觉，此方法在中医称之为“得气”。而现代医学解释为针灸刺激了躯体的感觉神经，并将冲动传递到中枢神经系统，刺激中枢神经系统的各种细胞，包括孤束核、背部运动神经核、延髓腹外侧的细胞。孤束核、背部运动神经核、延髓腹外侧细胞的激活调节了交感神经和副交感神经的活动，刺激迷走神经活动增强，进而促进胃肠蠕动[37]。

3.2.2其他 穴位敷贴利用药物经穴位渗透入经脉，调整脏腑阴阳平衡，促进术后胃肠道功能恢复。刘满君等[38]在腹部手术患者的足三里穴位外用敷贴，结果显示与对照组相比，在术后48 h测得足三里敷贴组患者的血清胃动素水平明显升高，术后首次排气、排便时间提前，说明此方法能促进术后胃肠道功能的恢复。穴位按摩是一种在临床应用十分广泛的治疗方法，其操作简单，可疏通经络气血。有研究指出，术后按摩足三里穴位能促进肠鸣音的恢复，使首次排气、排便时间提前，促进胃肠蠕动[39]。夏颖和章茶琴[40]选择腹部手术患者，在术后艾灸足三里和三阴交，每个穴位施灸约20 min。结果显示，艾灸可使术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间提前，并能缓解患者的腹胀程度。

4 小 结

上述治疗术后胃肠道功能障碍的措施，其有效性已在多年临床实践和基础研究中得以证实。将中医方法与现代医学有效结合在一起用于治疗术后胃肠道功能障碍，对促进患者快速康复具有很好的效果和应用前景。但目前有关术后胃肠功能障碍的研究仍存在以下问题：①术后胃肠道功能障碍的发病机制复杂，其具体发病原因尚不清楚；②祖国传统医学治疗术后胃肠功能障碍有很好的疗效，但中药成分复杂，限制了其在临床的应用；③目前中医外治法的介入时间和治疗时长尚无统一规范，穴位的组合尚未得到统一。未来，应进一步深入研究术后胃肠道功能障碍的发病机制，从而针对病因采取相应的防治措施，这对加速术后康复具有重要意义。