国外多学科结构化查房对我国查房改革的启示

周利娟 张 岚

现如今，随着人口老龄化的发展，疾病也表现得更为复杂，多学科合作成为医疗服务体系的发展方向。近年来，国内学者也报道了不少关于医护合作查房方面的研究，但相比国外，我国的发展还是相对欠缺，因此，本文在国内医护合作查房现状的基础上，详细阐述国外多学科结构化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR)的组织优化策略，意在使国内医院管理者借鉴国外医院的经验，发展适合国内的系统化、结构化的多学科合作查房体系。

1 国外SIBR

1.1 国外SIBR现状

美国佐治亚州亚特兰大埃默里大学的Stein 等[1]在原有医护合作研究的基础上提出了SIBR，并已成为注册商标。SIBR是以患者和患者家庭为核心，团队合作为基础，将医生、护士和(或)其他医务人员联合，在患者床旁用简明的结构化清单进行交流，并鼓励患者及其家属参与，最终制定当天明确的医疗护理计划[1]。Stein等[1]在2010年时就提出了该组织模式，2015年时报告了其多年的经验，他提到有效临床系统的特点之一就是SIBR的组织模式，其认为21世纪的现代化医院应具有一个标准的护理模式，该模式是使一线的医护人员以团队形式存在，协调共同推进医疗护理计划。之后，Stein等[2]还在美国其他州，加拿大、澳大利亚等地指导应用该组织模式，总结了不少经验。SIBR也正体现了该组织模式的三大要素：第一，多学科合作；第二，结构化，使用结构化清单；第三，床旁查房[3]。该模式在澳大利亚新南威尔士州的公立医院已被广泛推荐使用，可见SIBR的有益之处已被认可，尤其SIBR促进了医护间的有效沟通和团结协作[3]。早有文献报道，由于沟通不良造成的医疗错误导致每年费用在170亿美元～290亿美元，每年造成44 000例～98 000例本可预防的患者死亡，可见医护间的有效沟通和团结协作的重要性[4]；同时，如果护士处于一个出错率高的环境，也会促成其形成职业倦怠，进一步说明实施SIBR的必要性。类似地，英国有学者应用“周末检查清单”，这是由于周末医务人员较少而工作量大，导致医疗不良事件和死亡率比工作日更高，因此，制定此清单确保一些必要的工作在周五前完成，自使用清单后，患者的安全更有保障，减少了在周末给医生打电话询问医嘱的频次(电话沟通也是医疗出错的因素之一)，如果将该表应用到全院，估计每年会节约成本317 136英镑[5]。而且使用结构化查房或交班模式，使护士对当天护理目标的知晓率由不到10%增长到超过95%[6]，护士在交班时也更有自信，不会担心遗漏信息，改善其在下班后仍有“待命的感觉”状态[7]。在实施SIBR后，患者及家属也更了解病情和治疗方案，改善了住院患者的不安、消极甚至抑郁状态(因患者不知道自己病情，医护人员与自己交流少，感觉没有人尊重、重视自己)，而更积极地配合治疗，护士也表示患者比实施SIBR前更好管理，呼叫铃声明显减少，也更信任自己，减少了彼此间不必要的误解，使护士工作更加主动积极[3,8]。

关于实施SIBR后患者的结局指标，有些研究显示患者结局明显改善[9]，而有些研究却显示患者结局指标变化并无统计学意义[10]，针对此，有学者提出传统的质量衡量指标，如患者住院时间、死亡率、再入院率等，对医疗护理质量的提高以及特定的查房是否达到标准没有直接的反馈作用，并且这些患者的结局指标受许多变量影响，如果不故意扭曲对患者的护理过程，在短时间内就不可能找到明显的可靠的反馈患者结局的指标，反馈项目实施质量的衡量标准应是把握基于证据的实施过程，而不是测量结果[11]。笔者认为，首先，一些衡量指标并不敏感，在实施项目的短时间内也确实很难发现指标反馈的差异。其次，各研究是在不同的临床环境中实施的，其基线水平也各不相同；而且一项新组织模式的实施往往是对传统组织模式的挑战，新模式实施时也往往需要一段较长时间的适应期。最后，在新的组织模式实施后，有学者运用民族志的研究方法，历时一年，深入实地观察SIBR的实施过程并对护士进行访谈，发现护士在此过程中参与和决策的机会有限，医生们也只管根据自己的意愿对患者做出决策，忽视了护士的作用，护士有时也并不参加查房，他们觉得自己对患者的观察结果和建议对医疗护理计划并无意义[12]。还有研究显示，有时候护士正忙于自己的工作，没有时间参与查房，这也是实施SIBR的主要障碍[13]。因此，实施新的组织模式需要得到领导层的支持，并且将其制度化、标准化[14]。

1.2 实施SIBR的六个阶段

Stein 博士授权澳大利亚新南威尔士州的临床委员会(Clinical Excellence Commission,CEC)，发布了实施SIBR的六个阶段[15]。

第一阶段：确定关键人物，形成领导团队。该团队由科室主任和护士长共同领导，并包含每个学科的一名代表人，特别强调包含患者或(和)患者照顾者在内。由团队共同制定相关的管理安排，如会议、报告和交流程序等。

第二阶段：评估目前单位具体情况，确定目标。 实施SIBR前，评估目前单位的“10大功能”、患者住院体验、医务人员满意度以及团队合作情况。

第三阶段：筹备资源和工具，实施员工培训和教育。发挥团队力量，制定适合科室的结构化清单以及团队本身的基本规则；制订包括相关实施流程和模拟训练在内的教育培训策略。

第四阶段：建立评估项目，反馈实施SIBR后效果。应用第二阶段提到的三个表，分别是患者住院体验问卷、医务人员满意度问卷以及团队合作情况问卷。

第五阶段：试行SIBR，一个月后评估对现有的成就给予肯定，并解决存在的问题，且按照团队的意见做出调整 。

第六阶段：持续评估改进项目，促进项目可持续发展。

实施SIBR遵循以下必要原则：(1)必须有医生和护士参与；(2)鼓励患者及家属参与，并且有机会提问；(3)各团队成员职责明确；(4)结构化交流，不遗漏重要信息，结构化清单的制作可根据科室需要作出调整，并可遵循循证医学实时更新内容；(5)团队成员，包括患者及家属在内，共享信息，以患者为中心共同决策；(6)制定出患者当天的医疗护理目标和计划才是查房的结束，并且每个团队成员都理解医疗护理目标和计划，特别强调用通俗的语言使患者及家属也理解；(7)小范围内试行，发现问题，不断评估改进。

实施SIBR能加强团队协作与交流，提高医疗效率，改善患者安全，提升医、护、患三方满意度。毋庸置疑，SIBR的益处也被英国认可，2012年，英国皇家医师协会(Royal College of Physicians,RCP)和皇家护理协会(Royal College of Nursing，RCN)也联合发布了《医学查房：最佳实践原则》(Wardroundsinmedicine:Principlesforbestpractice)[16]，再次强调了SIBR的三要素和实施过程中的注意事项。

2 国内多学科合作查房现状

近年来，国内不少学者报道了医护合作查房(又称医护一体化工作模式、医护同组工作模式)的应用效果，其本质仍是多学科合作查房的形式之一，而国外报道的SIBR中除了最常见的医护合作查房外，还有的是在必要的情况下，药剂师、医技师等也参加查房，尤其是在用药较复杂的内科病房，药剂师参加查房的情况较多，但国内由于医院人力资源配置相对不足，因此我国报道的多学科合作查房形式仍然以医护合作查房为主。但是不管是从医护角度还是从患者角度，我国报道的医护合作查房均取得一定成效，例如，提升了护士的职业认可度，降低了护士离职率[17]；改善了医护合作关系[18]；提高了患者满意度[19]。但是，目前国内已发表的文献对此组织形式缺乏深度研究，各个学者对医护合作查房的理解不同，从而使报道的医护合作查房的组织形式多样，也缺乏对该组织形式效果的直接监测和评估，多用一些间接衡量指标，也没有深入剖析该组织形式的实施环节要素和各人员职责，没有形成成熟的可持续发展的管理模式[14]。尤其护理人员在此中承担的角色和任务，护士的价值又如何体现，仍然值得思考。

3 国外SIBR对我国多学科合作查房的启发

总得来说，相比国外SIBR的发展，我国关于SIBR的报道缺乏深度和系统性，没有形成结构化可持续发展的管理模式。第一，从组织形式上说，国外已有成文的完整结构体系，从具体实施步骤或阶段到遵循的基本原则再到明确的各人员职责，甚至每个成员在查房过程中的站位都有明确规定。第二，从遵循的管理理念来说，SIBR特别强调医疗护理计划应结合患者或家属的意愿，特别注重与患者或家属的交流，促进患者的健康自我管理能力，让医疗效果更持久；SIBR特别强调护士必须参与到查房过程中，发挥其独特作用；SIBR也强调应实时更新，并应适宜实际情况，适时变通，使其本地化。第三，从实施的评价体系来说，国外提倡不再使用间接的衡量指标，如患者住院时间、死亡率、再入院率等，也不将医、护、患三方对医护合作的态度或满意度作为衡量指标，而是将基于证据的实施过程作为直接衡量指标，这样的评价体系更有针对性、指导性。第四，从实施SIBR达到的效果来说，SIBR注重结合患者或家属的意愿，使“以病人为中心”的理念落到实处，促进和谐的医患关系；同时也采纳了护士的意见，使医疗护理计划更完善，也促进了医护间的合作与交流，使医护以一个真正团结的医疗团队存在，特别是促进了护士的成长，明确的医疗护理计划使其工作更有积极主动性，熟知患者的病情状况，也更能赢得患者的尊敬，同时使医生工作起来也更得心应手；国外将这样的查房模式也作为临床教学实践。因此，SIBR能打造医护团队“以人为本”的高质量、安全的服务，我国应借鉴国外经验，形成适合国内的查房体系，尤其在未来的发展中，我国也应扩充医院人力资源，使药剂师、医技师等在必要情况下也参加查房，真正做到多学科合作查房。

4 挑战与建议

正如以往研究所提到的，实施SIBR面临的问题是护士的实质参与度和时间安排问题[12-13]。针对此类问题，一方面，管理者要制定相应的制度，明确各人员职责，从组织形式上做出硬性要求，保证参与度；同时在现有的人员配置下，合理利用人力资源，并逐渐优化扩充组织机构护士的人员配置，使之不存在因时间问题而导致查房缺席。另一方面，强化“软文化”管理，现医院护理人员高学历人才越来越多，尤其在各三甲医院中，本科生已占相当比例，研究生也不在少数，要求硕士生学历的人才更是近几年的招聘趋势，因此，应尽可能最大化地体现高学历护士的价值，使其在实践中真正地把自己的专业知识应用到临床中，以护理学科特有的角度为患者健康出谋划策，真正参与到查房中，而不是做一个“聆听者”，因此，管理者应积极鼓励护士，使他们相信自己的能力，鼓励他们与医生进行专业交流，也不断夯实自己的专业知识，真正做到多学科合作。护士用知识提升武装自己，这也会逐渐得到患者真正的认可，得到社会的认可，体现护士的价值，降低护士的离职率，这也不浪费国家对护士教育资源的投入。

5 结语

本文基于国内多学科合作查房，引进国外SIBR，并根据相对成熟的国外研究来看，该组织策略有益于医、护、患三方，更是优化整个医疗服务体系，符合21世纪现代化医院的改革发展方向[10]。未来，可借助医疗信息系统，使该组织策略的实施更加高效便捷。本文旨在启发国内医院管理者应借鉴国外医院的经验，将国内多学科合作查房的策略系统化、深化，如有可能，应到国外实施SIBR的医院进行实地考察学习，以加深对SIBR的理解与应用。