医学伦理学的新视角:身体伦理学*

仲璟怡 刘 虹

晚近，我国著名医学伦理学家杜治政教授发表题为《梳理·整合·开拓·坚守——医学伦理学的回顾与思考》的重要文章，对我国医学伦理学37年发展的历史，对医学伦理学、生命伦理学的若干重要问题进行了高屋建瓴地剖析和论述。杜治政教授[1]指出：“现在还要求超出机体，从身体视角认识疾病。这是医学，也是医患关系中的重大理论问题。有关身体哲学的研究，国外学术界出了许多成果，我们不妨学习一下。”身体伦理学是身体哲学思潮的重要组成部分，是医学伦理学、生命伦理学不可或缺的补充和矫正。在身体伦理学的语境中，我们对医学伦理和生命伦理遭遇的困惑会有新的颖悟。

1 实践呼唤身体伦理学

1.1 生命伦理学：实践中的失能、失效、失范

笛卡尔的身心二元论哲学构成了碾压一个时代的理性主义至上的思维方式和话语逻辑，影响波及人类精神世界的不同领域，医学伦理学和生命伦理学都在其辐射范围之中。医学伦理学强于普适伦理法则的颁行，弱于对身体感受和情境事件的回应；生命伦理学依旧没有走出笛卡尔普遍理性原则的窠臼，失察于身体的伦理意义，生命伦理学的原则面对诸如生命合成、人兽混合胚胎、基因编辑等问题表现出失能、失效、失范的尴尬。

医学伦理学和生命伦理学试图从理性出发，为医学行为和生命科学研究“讲秩序”、“立规矩”，并将之作为判定是非善恶的普适标准。但是，身体主观差异和不确定性、身体情境事件等却往往被普适性的理性标准排除在外。在当代科学技术条件下，身体提出的新的问题不断冲击和挑战现有的伦理学理论。例如，当代医学技术可以长期维持持续植物状态者的心跳和呼吸，然而，长期没有正常意识、没有身体感受、没有生命尊严的持续植物状态者，是维持还是中断其存活状态的问题、安乐死问题等，令医学伦理学和生命伦理学纠结不已，至今难以给出能得到社会认同的普适性意见。类似的困境，如面对头颅移植、基因编辑、人体试验等伤害身体的医学行为，现有的伦理学理论苍白无力甚至相互矛盾，实践干预乏术。凡此等等，不一而足。

1.2 身体伦理学：补充和矫正

身体是生活的主体，当现有的伦理学理论无法应对流变不定的身体问题的时候，削足适履，将身体作为管制对象或长期处于理论争鸣、实践干预乏力的状态都不是我们希望看到的现象。走向身体本身，建构身体伦理学的必要性由此凸显。

2005年，《身体伦理学：后习俗的挑战》一书出版，书中作者提出“身体伦理学”的概念：“我们提供的不是关于身体的生命伦理学(bioethics about the body)，而是‘身体伦理学’(ethics of the body)。”[2]

身体伦理学以身体哲学为理论基础，强调伦理学理论与实践的具身性，强调关注患者的整体性身体，强调身体感受。身体伦理学不否认医学伦理学和生命伦理学追求普适伦理规则的价值和意义。医学伦理学和生命伦理学作为医学场域、生命场域的宏大叙事、常规线性叙事的形式，提供评估医学行为是否合乎伦理标准的抽象规则，是社会主流文化判定医学行为善恶是非的权威化、合法化的表现。因此，身体伦理学无法替代医学伦理学和生命伦理学。但仅仅有抽象的原则是不够的，身体总是独特的、个别的、具体的，医学实践中的伦理问题总是具身的、感性的、个别的，因此，身体伦理学作为具象叙事、多线性叙事体现出不可或缺的价值和意义。

身体伦理学并不是一种新的伦理学理论体系，而是身体哲学思潮中的组成部分或者说是身体哲学在伦理学中的表现形式。身体伦理学是一种本体选择、一种话语方式、一种研究的方法进路，其学科定位是对医学伦理学和生命伦理学的补充和矫正。

2 身体伦理学的话语场域

2.1 身体的本体性存在是身体伦理学的基本观点

身体是由躯体与灵魂、物性与神性、感性与理性、自然与社会等多维度构成的不可分割、不可重构生命整体。其中每一个维度的缺损或者被损害都是身体的伤残甚至毁损。身体的存在是世界和人类存在的前提。身体整全性存在思想凸显身体的价值：身体是意义的纽结，是意义的发生场；身体是多维价值的主体，不只是显示遗传性征的生物载体。

身体本体性存在思想强调，身体是本真的存在，身体的基本结构是身体固有的、不可分割的、不可外力设计或制造的、不可外力赋予或增减的。以下针对身体的行为属于危害身体安全、违反身体伦理学的行为：人为中断身体亿万年自然进化的历程，改写或强化身体；将科学技术的语言和逻辑强加给身体，罔顾身体内在的语言和发展的自然逻辑；贬低身体作为人类价值的坐标系、生活目的地和幸福根源的终极价值，将人工身体、人造身体强加给人类；无视身体自洽的系统的存在，无视身体拥有自主适应环境的能力、有自己与环境和谐共处的诉求和方式，更改身体元素，机械加工身体、破坏身体本真结构、以人工智能机器人替代身体等。尊重身体整全性和本体存在是尊重生命的前提。试图用医学手段改变身体整全性和本体性存在的危害身体安全的行为，都是医学暴力，都是对身体的伤害，都是践踏伦理的行为。

2.2 身体间性的伦理关系是身体伦理学的重要话题

莫里斯·梅洛-庞蒂提出的“身体间性”充满着伦理意蕴，其指向是身体与身体交互之间显现出来的相互关联的伦理关系，是“我”和“他人”身体间的伦理对话；身体间性的构架以“身体图式”作为伦理范式，强调身体间的协调性和相互性；身体间性的伦理性质可以通过身体的意向活动表现出来；身体间性的伦理关系体现为主动能体与被动受体的统一。

医患之间的伦理关系的解读，从身体间性入手比主体间性更适宜。争取最大的健康效益是医者和患者身体意向性的共同所指，即医患身体间性决定了医患双方互为主体的平等地位，决定了医患理解、医患沟通的合理性和合法性。医者和患者的身体为异体同质的身体间性，决定了通过医患互动实现共同决策、结成医患共同体的可能性、现实性和可能遭遇的困难。医患身体间性的伦理追求境界是将医患双方导向医患共情，导向身体间的对话、协商与沟通。医疗资本运作是消弭医患身体间性伦理关联最大的消极因素。当下医患伦理关系中的各种问题的根脉，深深埋藏在身体、身体间性、人性和医疗运行机制中。

3 身体伦理学学科特征

3.1 以身体为本体选择，是身体伦理学的特征之一

身体伦理学的本体论基础是身体哲学。身体伦理学关注整全身体而不仅仅是身体的某一个维度或者某一个方面。关注整全性身体，是生命伦理学的基本范式。我国著名生命伦理学教授孙慕义[3]指出：“身体的伦理即是整全人的伦理、人的整全性伦理或整全性‘我’的身体伦理。”那么，什么是整全性身体？正如有学者在研究身体伦理学的合法性问题的时候指出的那样：“身体是物质的、自然的，又是精神的、社会的；身体是感性的、非逻辑的，又是理性的、逻辑的；身体是思想的、认识的；又是行动的、实践的；身体是人类文明和文化的创造者，又是文明和文化的元素和组成部分；身体是医学的主体，同时也是医学的客体；身体是皮肤、骨骼、脏器、大脑的有机结合体，身体是人的整体性存在，身体就是完整真实的‘我’，身体不仅是生理、心理的、社会的存在，更是文化的、哲学的存在，身体是无法伪造不可复制唯一合法的身份形态。”[4]因此，身体对身体伦理学具有不可替代的本体论意义。人类的所有伦理行为都是身体整体的行为，是多元因素综合的结果，而不是某一个方面发生作用的产物。身体支配伦理行为，身体是各种伦理问题产生本原所在。考虑身体的伦理问题，关注身体是朝向事物本身的关键。

3.2 以患者感受为话语方式，是身体伦理学的特征之二

患者感受是患者在感受源刺激下产生的患者具身反应，是患者身体个体的、独特的、无法抹除、无法替代甚至是难以言说的体验。医学伦理学和生命伦理学有太多的理性原则，却没有一条关注过患者感受。身体伦理学的话语方式即其表达思想的形式不是理性的原则，而是患者感受。

身体感受是身体存在的核心标志,是身体哲学的核心范畴。身体感受是一张网，身体活在感受之网中；人的生活其实就是各种身体感受的集合与纠缠：意识感、快感、性感、幸福感、愉悦感、满足感、成就感、荣誉感、自豪感、价值感、归属感、失落感、孤独感、寂寞感、压抑感、挫败感、羞耻感、欲望、忧郁、愤怒、仇恨、嫉妒等心理挣扎乃至肌肤痛感等生理痛苦，构成了人类生活的基本内容；时间、空间、平衡、动荡、安宁、骚乱、质量、强度、力度、硬度、高度、温度、湿度等身体的感受，交织成人类生活的经天纬地；神圣、崇高、善良、正义与邪恶、卑鄙、阴险、罪恶等对立的人性，都根植于身体之中。丧失部分的身体感受，危及生活质量；丧失全部身体感受，即死亡到来。身体自身的生命活动、与外部世界的接触都是在身体感受的平台上实现的。

患者感受是包裹患者身体的、挥之不去的雾霾，是各种病痛感受的集合与纠缠：困扰感、焦虑感、不适感、痛苦感、窒息感、濒死感、恐惧感、绝望感、压抑感、愤怒感、寂寞感、孤独感等弥散其中。患者就活在这种情景感受之中。心理挣扎纠合着生理痛苦，构成了患者生活的基本内容。

身体伦理学关注被医学伦理学和生命伦理学遗漏的患者感受。注重患者诉说，强调倾听、体认、体察、理解患者感受，并以患者感受作为认知原点，审视和度量医学活动中的是非善恶之别，言说和评估医学行为中的道德和利益之争。

以患者感受为原点的身体伦理学，扬弃了医学伦理学和生命伦理学的抽象、规范和约束，显现了身体伦理学的具体、包容和通达。关注患者感受，是身体伦理学基本内核。

3.3 以身体现象学为方法学进路，是身体伦理学的特征之三

梅洛-庞蒂的身体现象学方法在身体伦理学中的运用是指展现患者身体存在的本质然后再加以描述的方法，其基本特征是：排除任何成见、面向身体本身、 直观把握和描述患者感受。身体现象学方法的关键是要返回到意识与世界的原初关联——身体，回到现象或原初知觉经验——患者感受。身体知觉经验和患者感受是最原初的经验，是身体伦理学认识和实践的基础；在身体伦理学的语境中，患者感受是其与医学之间的一种直接对话和作用关系。由此，身体伦理学的任务是返回医学诊疗行为和医患身体间性的原点——身体与身体感受。

将患者身体与身体感受作为身体伦理学研究的进路，是一种以患者身体为本来面目、以患者知觉为基本介面、以患者感受为基本状态、以医患身体间性为基本关系的方法学变革，也是身体伦理学的关注点区别于医学伦理学、生命伦理学的主要特征。