稽留流产的治疗研究进展

李新琴,石庆伟

(西宁市妇幼保健院妇产科，西宁 810000)

稽留流产是指胎儿或胚胎已经死亡但长时间滞留在母体子宫腔内未能及时自然排出，因而又被称作过期流产，其是临床上处理难度相对较高的一种特殊流产类型[1]。导致稽留流产发生的病因复杂多样,虽然有近50%的稽留流产病因不明，但研究已证实，宫腔结构异常(宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤)、胚胎着床位置异常等均可影响胚胎或胎儿在母体宫腔内的生长发育，从而导致停育的发生[2-4]。稽留流产一旦发生，若妊娠组织不能及时且彻底的清除，在宫腔内长时间滞留将导致凝血功能异常、母体宫腔粘连、弥散性血管内凝血等严重并发症，甚至危及母体生命安全。

清宫术是临床上常用的治疗稽留流产的方法，该术具有便于操作、简单方便等优势，既往被广泛用于稽留流产的治疗[5]。由于大部分稽留流产患者在疾病确诊时因稽留时间过长，此时妊娠组织已经发生机化，甚至与子宫腔紧密粘连，或部分患者的稽留流产妊娠组织处于宫角，或部分患者因子宫位置屈曲过度，或合并双子宫、子宫纵隔等子宫先天发育异常或畸形等，增加了清宫不彻底、空吸、漏吸、子宫穿孔、子宫大出血等并发症的发生风险，且需多次清宫，间接增加了宫腔粘连、宫颈粘连、再次稽留流产、慢性盆腔炎等远期并发症的发生风险，甚至部分患者会继发不孕，严重影响患者及其家庭的生活[6-8]。因此，找到一种安全有效的宫腔妊娠组织清除手段对减轻患者宫腔内膜损伤、减少宫腔粘连的发生、减少术后再次稽留流产的发生有重要意义。近年来，随着宫腔镜技术的发展以及在妇产科的应用与普及，很多妇科疾病的治疗获得了新的突破。将宫腔镜用于稽留流产的治疗能够在直视下对患者稽留流产妊娠组织的具体位置及大小等进行观察，大大弥补了传统盲视下清宫术开展的一系列局限，手术的安全性大大提高，治疗效果备受认可[9-10]。现就宫腔镜在稽留流产中的应用进展予以综述。

1 稽留流产的传统治疗方法

1.1药物治疗

1.1.1米非司酮 米非司酮作为一种孕激素受体拮抗剂，在分子水平可竞争性结合内源性孕酮受体，调节凋亡基因的产生，从而加速腺上皮细胞、绒毛合体滋养细胞的凋亡；此外，米非司酮还能改变自然杀伤细胞与蜕膜组织局部T辅助淋巴细胞的作用机制，破坏免疫微循环，以达到诱导胚胎滋养细胞变性坏死的目的，并保证从子宫内膜分离并脱落[11-12]。发生稽留流产的患者，因其蜕膜绒毛已发生变性坏死，此时患者各相关激素的表达相对低下，使用米非司酮治疗可干扰体内孕激素与雌激素受体间的平衡，增加雌二醇的表达，患者子宫敏感性提高后，孕酮活性进一步降低，该机制一方面能拮抗孕酮对子宫肌产生的抑制作用，增加子宫肌的兴奋性，引起子宫肌阵缩；另一方面能拮抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用，促进宫颈胶原纤维降解，造成宫颈进一步扩张[13]。此外，米非司酮还能减少前列腺素分解，促进内源性前列腺素释放，软化宫颈，帮助子宫收缩，而子宫的进一步收缩可刺激前列腺素释放，外源性前列腺素形成后将启动内源性前列腺素合成循环[14]。目前米非司酮已广泛用于稽留流产的治疗，只要患者无药物禁忌均可使用，其常用剂量为0.15～0.3 g，疗效与药量不成正比，通常只要给予患者0.15 g的剂量便可获得相对理想的效果。但值得注意的是，若药物使用一段时间后仍未见死胎或宫内组织排出者，应考虑联合使用米索前列醇治疗，必要给予清宫术治疗。

1.1.2米索前列醇 米索前列醇属于前列腺素衍生物，有兴奋子宫肌、抑制宫颈胶原合成的作用，可通过软化子宫颈，降解胶原，松弛宫颈管，从而起到扩张及软化子宫颈的作用；同时，米索前列醇还可促进蜕膜组织萎缩，分离机化胚胎组织与子宫壁，刺激内源性前列腺素释放，引起宫缩，在宫颈软化、宫缩的协同作用下加速宫腔内死胎等组织物的排出[15-16]。米索前列醇对各妊娠期子宫均有一定的收缩功能，其中晚期孕产妇子宫敏感度最高，故针对部分孕期>5个月的稽留流产孕产妇应慎重使用。此外，米索前列醇还具有弥散性血管内凝血及抑制血小板聚集的作用，对于部分伴有凝血功能异常的稽留流产患者更为适用。虽然米索前列醇用于稽留流产有一定的效果，但需注意的是该药有严格的禁忌证:对药物过敏者，伴心、肝、肾等重要脏器功能不全者，肾上腺皮质功能障碍者，哮喘、青光眼、过敏等前列腺素类药物使用有禁忌者，带宫内节育器者。

米索前列醇是治疗稽留流产的主要药物，该药可配伍米非司酮使用，两者联合应用可产生软化宫颈、诱发宫缩的双重功效，更利于加速胚胎组织的自然排出。故在实际临床工作中，多在使用米索前列醇前2～3 d使用米非司酮。若联合用药方案失败，才会考虑钳刮术或清宫术。

1.2清宫术 清宫术是治疗稽留流产的主要术式。传统清宫术是在盲视下操作，可能会导致患者术后剧烈腹痛，随之出现心律失常、血压下降、头晕、面色苍白等症状，在术中受手术视野范围的限制，若操作者经验不足，稍有不慎便会发生吸宫不全、子宫穿孔、漏吸等情况，术后发生宫腔粘连风险高，给患者的身心带来严重创伤[17]。陈凤云[18]分别采用清宫术和戊酸雌二醇片联合黄体酮治疗稽留流产患者，结果发现清宫术组术后宫腔粘连的发生率高于联合治疗组。提示传统盲视下清宫术的安全性相对较差，术后还需要给予患者预防性用药，但这可能会降低患者对清宫术的接受程度，影响清宫术的实施效果。

随着微创技术的发展，超声技术的出现与应用大大减少了因传统手术盲视操作给患者带来的痛苦。王慧清[19]比较了传统清宫术与B超引导下清宫术治疗稽留流产的效果，结果显示，B超引导下清宫术组患者术中出血量少于传统清宫术组，手术时间短于传统清宫术组，二次清宫率、术后宫腔粘连、胸闷心悸等的发生率也低于传统清宫术组。该结果提示，B超引导下行清宫术治疗稽留流产较传统清宫术更安全，其缩短了手术时间，减少了术中失血量，是一种理想的治疗稽留流产的方法。但随着研究的深入，B超技术的局限性也逐渐显现。研究发现，B超引导下清宫术的实施依然存在清宫不全的情况，对于部分特殊类型稽留流产患者甚至需要接受二次清宫，这给患者的身心健康带来明显影响，故还应积极探究更为理想的稽留流产治疗手段[19-20]。

2 宫腔镜在稽留流产中的应用

2.1宫腔镜用于稽留流产的诊断 稽留流产属于宫腔内异物，类型特殊。宫腔内异物包括妊娠物残留、节育器断裂残留、胎儿残留骨片、节育器嵌顿等，这些宫内异物的残留均可导致子宫异常出血[21]，而宫腔镜是诊断早期宫腔内异物的主要手段之一。传统盲穿，即不借助CT或C型臂等技术进行宫腔操作，对稽留流产的诊断与处理难度均较大，但经宫腔镜检查后，在镜下可直接对稽留流产异物的大小、性质、形状及位置进行直接的观察与分析，若有稽留物残留，则在宫腔镜镜下可见灰黄色或灰白色组织物，若有胎骨存在则呈白色片状或条索状物质，可见强度较高的反光，宫腔镜检查能够在直视下对宫内稽留物的情况进行准确辨认，为清宫术的实施提供准确位置信息[22-23]。夏望仙[24]采宫腔镜早期诊断并治疗稽留流产，研究发现，与经传统清宫术处理的患者相比，宫腔镜病灶定位更准确，术中失血量更少、流血事件发生率更低。上述研究结果证明了宫腔镜用于稽留流产诊治的临床价值，其较传统清宫术及超声引导下的清宫术更具优势。

2.2宫腔镜用于稽留流产的治疗 稽留流产一旦发生，胚胎组织可能长时间留滞在患者宫腔内，胚胎物组织在宫腔内长时间存在会发生坏死、溶解，并释放大量凝血酶，这会增加母体发生凝血功能障碍的风险。研究指出，尽早给予稽留流产患者清宫术治疗，术后6个月进行孕前准备并试孕，受孕率明显增高，可见早期给予清宫极为关键[25]。与传统B超引导下清宫术相比，宫腔镜能够在直视下对宫腔内情况进行观察，目前该技术已被公认为是诊断宫腔内各种疾病的金标准。对于稽留流产患者而言，宫腔镜能够在镜下直接观察稽留流产的形态、大小、性质、位置及与宫壁的具体粘连关系，大大提高了清宫的准确性与目的性[26]；其次，宫腔镜下开展稽留流产清宫术较传统B超引导下清宫术更有利于减少对子宫腔内正常组织及内膜基底层造成的损伤，大大降低了继发性不孕、宫腔粘连等并发症的发生风险，这对未来仍有生育要求的女性患者极为关键[27]。同时，经宫腔镜行清宫术，术中使用的特殊膨宫液还能进一步软化已经机化的胚胎组织，降低其与宫壁分离的难度，更利于宫腔镜下胚胎组织的取出与清除，在一定程度上增加了清宫的有效率和成功率[10]。

郭玉生[28]采用宫腔镜技术对42例稽留流产患者进行诊断与治疗，结果显示，与宫腔镜组与常规清宫术组手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义，但宫腔镜组术后阴道流血时间短于常规清宫术组，术后宫腔内残留、宫腔粘连等的发生率也低于常规清宫术组，差异有统计学意义。该研究结果佐证了宫腔镜用于稽留流产的价值，提示在宫腔镜下对稽留流产患者实施清宫术更利于临床医师全面了解患者子宫的基本情况，且术后残留组织少，清宫成功率高。

2.3宫腔镜用于稽留流产并发症的防治

2.3.1子宫穿孔 在行宫腔镜清宫术前，临床医师应实施全面的妇科检查以确定子宫的位置。对于治疗难度相对较大者应在使用宫腔镜的同时，在超声引导下进入宫腔实施清宫操作。若宫腔镜进入时出现明显阻力，则需进一步扩张宫颈，此时可使用软性宫腔镜，这对减少宫颈扩张时导致的创伤有一定价值；此外，软性宫腔镜还利于宫腔镜的置入，帮助临床医师更准确地判断患者宫颈及宫腔进入的角度，这样也可减少子宫穿孔的发生。中线子宫穿孔在宫腔镜稽留流产清宫术中很少发生，一旦发生将造成严重后果。一般而言，只有在术中使用了电能量或激光装置，才可能导致横向子宫穿孔，故宫腔镜清宫术操作期间应尽量减少电能量装置或激光装置的使用[29-30]。

2.3.2子宫出血 一般而言，出血在稽留流产清宫术中较少发生，但这并不意味着患者围手术期无出血发生，延迟出血或阴道异常出血是稽留流产清宫术后常见的出血类型，一旦发生可能会影响清宫术的实施效果，延长患者的住院时间。若清宫术围手术期患者发生出血且出血点可见，可给予电凝止血，还可给予患者垂体后叶素宫颈注射、导尿管球囊宫颈填塞或压迫；若患者出血情况紧急，有必要者可为其实施出血点缝合，必要时实施子宫动脉栓塞术或子宫切除。

2.3.3经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)综合征 宫腔镜手术在操作时需借助膨宫液(膨宫介质)膨胀宫腔，以形成可视操作空间，便于手术操作，因术中使用膨宫液导致的并发症被称作TURP综合征。目前，临床上较为常用的膨宫液包括葡萄糖液、甘露醇等低黏滞性非电解质溶液及含有电解质的生理盐水。相较于手术，诊断性宫腔镜的应用及其他简单宫腔镜手术几乎不会发生TURP综合征，但子宫静脉受损后可能出现体液超负荷的情况，若使用非电解质溶液作为膨宫液，将导致电解质紊乱。在子宫肌层被切开后，大静脉被切断，膨宫液将大量进入循环系统，从而导致严重肺水肿、低钠血症等并发症，甚至增加患者死亡风险[31-32]。宫腔镜清宫术的开展虽不会导致TURP综合征高风险，但术中仍需监测患者灌注液的吸收量，一旦发现或怀疑灌注液吸收过量，应及时处理。

3 小 结

宫腔镜能准确识别稽留流产，可提供给临床医师可视条件下精准的定位操作。但宫腔镜清宫术也有一定的局限性，术后也存在发生各种并发症的风险，加之该技术无法对嵌入肌壁的组织或埋藏在宫腔内膜下的异常改变进行精准判断，特别是对于部分剖宫产瘢痕部位、宫角稽留流产，患者宫壁薄弱，在宫腔镜清宫术期间更易发生子宫穿孔，此时需要联合超声监护，在超声监护下阴道宫腔镜器械进入宫腔内，协助宫腔镜技术判断稽留流产胚胎组织残留范围、侵入深度，其对降低围手术期子宫穿孔意义重大。可见，在未来超声监护联合宫腔镜检查将成为稽留流产清宫术的必然趋势。