血液科护理工作中存在的法律问题隐患及对策探讨

□ 吴筱莲 WU Xiao-lian 裘益玲 QIU Yi-ling 王丽娜 WANG Li-na 张耀虹 ZHANG Yao-hong

This paper analyzed hidden legal problems in the nursing of hematology wards from the nursing operations, nursing documents, and medical device management, and proposed corresponding countermeasures. The author believed that legal problems were hidden in all aspects of daily nursing work.Nurses and nursing managers should strengthen legal concept, strengthen safety management, and work together to improve the ability of resisting risks.

随着社会的进步，医学知识与法律知识的普及，人民群众文化素质不断提高，患者法律意识逐渐增强，遇到问题寻求法律途径已逐渐成为人们的常识，而非仅凭经验与个人道德观。近年来，医疗纠纷事件多见诸报端，且有不断增加的趋势，一旦发生护患纠纷，若医院不能提供有效证据，则将处于被动地位，并涉及法律责任与赔偿问题，甚至影响医院声誉[1-2]。同时，护理人员的法律观念远不能达到现代社会的要求。因此，提高护理人员对日常工作中相关法律问题的认知，强化护理队伍的法律意识十分重要。现将血液科病区护理工作中存在且常见的法律问题隐患及对策阐述如下，以期为护理人员能更好地保护自身合法权益、履行自身职责、为患者提供优质服务提供帮助。

病区护理工作中潜在的法律问题

1.护理操作中潜在的法律问题

1.1 执业的合法性。当前社会医疗资源紧张，护士岗位流动性大，许多护理岗位出现空缺，随着社会老龄化程度的进展，患者数目不断增多，部分医院护理人力不足，甚至出现医护比例倒置的现象。在此种情况下，极易出现护理人员未经执业注册、未取得护士执业证书却从事护士工作的行为。而《中华人民共和国护士管理办法》第六条明确规定“凡申请护士职业者必须通过国家卫生部统一职业考试，取得《护士执业证书》”，第十九条也指出“未经护士职业注册者不得从事护士工作”[3]。不少护理人员对执业注册的认识不明确，将执业证书与执业注册等同，认为获得《中华人民共和国护士执业证书》者即可从事相关护理工作，从而出现违法执业行为。

护理医学生在毕业前夕往往被要求参与临床护理实习工作，值得注意的是，护生并没有独立进行护理工作的权利，需在带教护士指导下进行护理工作，在此情况下对患者造成的损害可不负法律责任；若护生擅自独立操作给患者造成损失，则需自行承担法律责任[4]。研究发现，不少护理人员认为，护生在实习期间造成的差错由带教老师承担，也体现了护理人员对相关法律认识的不足[5]。

1.2 执行医嘱的合法性。医嘱是医生治疗方案的具体体现，处理及执行医嘱是护士在岗期间最常见的工作任务，也是护士对患者实施治疗及护理手段的法律依据。但目前仍存在护士在执行医嘱时未能做到谨慎细致，未能严格执行“三查七对”的现象，导致存在错误执行医嘱；在急救时，未能正确领悟医生口头表述、做到复述无误后执行的规定；对于错误的医嘱未能做到正确识别后执行。而在执行医嘱的过程中，自我护理指导失误是较为常见的行为。若护士在指导患者自我护理（营养、锻炼等）时, 没有考虑患者自身承受能力及意愿，急于求成，由于知识有限做出错误指导，对患者健康造成损伤，同样会引起法律纠纷[6]。

1.3 输血安全涉及的法律问题。输血是许多危重患者的治疗手段，但输血给患者带来治疗福音的同时也存在引发输血不良反应和传染病的隐患。尽管对献血者及其血液进行了相关检查，但由于“窗口期”的存在与当前医疗检测手段的局限性，输血尚未到达“零风险”。若患者因输血被感染而提起诉讼时，法律首先认定的责任方是供血和用血的医疗单位。若护理人员在患者输血前对患者血液与待输血的血样进行交叉检测，同时采集多位患者血样导致弄错血标本, 对无家属签字的无意识患者进行紧急输血未上报，则已违反《临床输血技术规范》，极有可能引发输血纠纷。

1.4 健康教育不一致。护士在进行护理活动时，应做到明确自身职责范围，若仅凭工作经验及个人直觉对患者进行健康教育，极有可能出现与医生嘱咐相异的情况，导致法律问题。如患者肌注后出现肌肉血肿，医生医嘱立即使用冷敷进行缓解，但护士护嘱热敷，家属遵护嘱热敷后患者出现血肿扩大，引起纠纷，护士应负不可推卸的法律责任。故护士对于超出自身职责范畴的问题应做到严肃细致，健康教育的方向应侧重于环境、功能锻炼、饮食等方面，否则易导致法律纠纷。

2.护理文件书写中潜在的法律问题

2.1 医护记录不符。(1)询问病史不详细。医护记录不符的情况多出现于入院评估表中，尤其是疾病多次复发的患者，医生与护士可能出现记录侧重点不同。(2)护理体检不全面。尽管护士接受过体检方法的学习培训，但在实际临床工作中，这项工作往往由医师完成，大部分护士认为不需再重复，加上患者不愿意配合、工作量大等因素，最终导致护理体检不全面，凭经验记录“无特殊”，导致与最终诊断相左。(3)患方提供病史前后不符时未能核实。护士在进行入院评估时，患者由于感受不同或不同家属对病情了解不同，导致患方对医师与护士陈述病情时存在出入。

2.2 护理记录与护理措施不符。护理计划中预备实施的护理措施，由于患者病情变化或其他原因，实际未能得以落实，而护理计划却未能及时修改，导致护理记录与护理措施不符。另外，由于患者需要，临时实施了相应的护理措施，却未能及时详细记录，也是导致护理记录与护理措施不符的原因[7]。

2.3 护理记录不及时或随意记录。完整的护理记录具有重要的法律地位，护士日常工作繁忙，可能出现未将患者病情变化及医疗行为及时记录的情况。抢救和紧急处置时，各项医嘱较多，存在忘记补记的情况[8]。部分护士法律意识淡薄，患者病情稳定时，发生未按照要求测量患者体温，随意填写体温值的现象；对于文化程度、年龄、性别、婚姻状况等一般资料未经询问自行填写[9]。当发生医疗事件后，上述记录都可能导致医方处于被动地位，且由于护士破坏了护理记录的法律凭证作用，同样可能承担额外责任。

3.特殊药品及医疗设备或物品使用中潜在的法律问题。药品的保存及使用应做到严肃认真，尤其是毒、麻、限制药品的使用管理更应谨慎，必须严格遵守医院相关药品管理条例与程序。护士在使用这些药品时，存在未能执行“三查七对”的情况，严重威胁患者生命安全。对因操作不熟练、医疗仪器使用不正确、急救药品或物品准备不充分导致患者抢救被延误的情况，也会被追究相应法律责任。护士在进行日常工作时，对患者的污染物未做好消毒处理，对一次性医疗卫生用品未能及时回收、彻底销毁或出现重复使用的情况，均违反了《消毒管理办法》。护士执业时，若因隔离不当、对患者的污染物、排泄物未进行消毒处理导致传染病发生传播等，对传染病患者的手术器械未做好消毒工作，最终导致同期手术病人发生类似感染情况，均违反《传染病防治法》。

4.护理工作中侵权与犯罪行为

4.1 隐私权问题。护士执业时应遵守保密要求，《护士管理办法》第四章第四十二条指出：“护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露”[3]。若护士擅自公开患者隐私，作为谈资，并由此造成扩散，即视为侵犯患者隐私；若因此导致患者心理、生理受到伤害，甚至自杀，即构成犯罪。

4.2 渎职问题。护士在执业过程中，不论何种原因未能做到专心履行本职工作而引起客观上的严重后果（包括导致患者残疾甚至死亡），即为渎职，该护士要被追究渎职罪。如止血带过紧或使用时间过长导致患者局部肢体组织缺血坏死等。新《刑法》第三百三十五条指出，因医务人员严重不负责任造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处3年有期徒刑或拘役[10]。

5.其他。(1)遗嘱。部分患者临终前，由于某种特殊原因需要护理人员对其遗嘱做出见证，在此情况下，护理人员对遗嘱人的个人意愿做出干扰行为，如提建议等，或接受患者馈赠的遗产，这可能导致护理人员陷入法律纠纷。(2)安乐死。安乐死是患者患有不治之症的情况下，不能承受疾病带来的身体与精神上的折磨，在本人清醒状态下和家属一同做出的决定，目前尚未被我国法律及主流舆论所接受。在此种情形下，若护理人员擅自随意执行安乐死，则将卷入严重法律纠纷中。(3)收礼与受贿。若因疾病痊愈或受到优质的护理服务后，患者及家属出于感激之情，自发向护理人员馈赠的纪念品，原则上不属于受贿，但如果护理人员向患方索要并接受其钱物，则触及索贿、受贿范畴。

对策

1.强化护理人员法制观念

1.1 护理人员主动接受继续教育。护理人员是与患者接触最多的一线医疗服务工作者，故护士在执业过程中应做到主动学习，根据血液科的特点，认真学习相关法律，熟悉并保障患者理应享有的知情权、名誉权、选择权、健康权等合法权益，做到知法、懂法；熟悉日常工作中涉及业务与法律的关系，克服随意性，用法律法规约束自己，自觉履行护士职责，尽心为患者服务，确保护患利益[11-12]。

1.2 强化证据意识。护理工作的严谨性要求随着医疗改革的深入不断提高，尤其当今护士面临举证倒置的形势，对于临床护理行为更是多了一份证据责任，每次护理行为都可能成为呈堂证供。因此，护理人员应学习从法律的角度看待护理工作，尤其对工作中存在的法律隐患问题加以改进。对可能引起护患纠纷的现象进行分析整改，对一些关键性的操作需及时留有详细护理记录。进行创伤性护理操作时，应首先让患者或监护人在记录上签字，建立健全证据系统，避免陷入举证困难的局面。

1.3 履行告知的义务。医疗行为往往自带风险，从法律的角度来看，医护人员无法承担这种责任，而患者知情同意是医疗服务侵权的重要免责条件。故进行医疗护理服务之前，护士应将每项护理操作的目的及可能发生的风险告知患者及其家属，特殊治疗、检查前均应征得患者同意，这既能保障患者权益，同时也是保护护士的需要。

2.严格遵守护理操作标准

2.1 规范药品设备使用。血液科患者病情往往较重，且随时会收入病情危重的患者，因此常用急救药品、医疗物品等应准备充分，同时需注意定期清查盘点库存，注意药物保质期；病区毒、麻、限制药品的保管与取用应由专人保管，专柜上锁，并配备监控，取用时需有两人在场，药品取用与交接都做到有据可查；仪器设备等在交接班时应清晰明了，定期对仪器设备进行检查维护。

2.2 规范护理文件书写。护理文书反映了自入院起患者病情变化及接受的诊疗过程与护理措施，具有重要法律地位。护理文书的记录不仅是护理与治疗工作的需要，对于可能发生的医疗事故与时间都具有重要价值。新《医疗事故处理条例》颁布后，护理文书的重要性得到提高，因此，护理人员必须严格遵从医疗文件同步的原则，如实记录每一项护理活动与效果，从法律角度规范护理文书的记录工作，保证其拥有科学、真实、及时、完整的特性，杜绝漏记、错记、臆造、篡改、潦草等现象。护理记录可实行层级监控：护理部-护士长-责任护士，责任护士首先做好自查工作，再交由护士长与护理部进行抽检，定期对检查不合格的护理文书进行讲评；同时可邀请专家就护理文书潜在的法律问题进行专题讲座[13]；另外，可将护理文书质量监控结果与经济效益挂钩，督促护理人员重视护理文书书写工作。

2.3 管理人员加强安全管理。近年来，医疗技术水平飞速发展，而医疗管理现状滞后，不能与治疗水平相适应，隐藏诸多风险与管理盲点，加上患者对医疗服务要求的提高，自我保护意识与维权意识的提高，医疗安全管理面临严峻考验。护理管理者应提高安全管理意识，查找安全管理中的盲点与缺陷。根据实际需要，依据法律法规制定行之有效的管理制度、操作流程与质量标准，提高整体护理质量与防范风险的能力，保障护理操作、用药、环境、感染控制等多方面护理安全[14]。同时，应通过合理安排护理人员编制及岗位，调配好人力资源，杜绝无证上岗现象。

小结

法律法规是各项活动开展的底线，也是医疗工作的生命线，因此，护理人员在不断提高专业水平的同时，必须重视并熟悉相关法律法规，增强法律意识与自我保护意识，严格执行各项规章制度，在临床工作中做到知法、守法、用法，维护医患双方的合法利益。而护理管理人员应加强安全管理，保证护理质量的同时，减少护患纠纷。