以肺癌为例谈多学科协作诊疗(MDT)在呼吸科临床型研究生培养中的作用

任 徽，张 佳，刘 亚，庞亚梅，石璞玉，张 硕，梁一倩，陈明伟

(西安交通大学第一附属医院：A.呼吸与危重症医学科；B.胸外科；C.医学影像科；D.核医学科，陕西 西安 710061)

临床型研究生培养是旨在培养出既有临床科研能力，又有临床实践能力的高层次应用型人才。2015年起我院积极响应国家政策全面启动住院医师规范化培训，所有新招的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师。在3年内学生既要完成住院医师规范化培训、又要完成研究生科研课题，工作任务繁重。临床实习是医学生初次将理论知识与临床实践结合、学习临床诊疗思路、进行必要实践操作、激发临床科研思路的过程，是医学生成长为一名合格住院医师的必经阶段[1]。

肺癌发病率和死亡率高，是呼吸与危重学科、胸外科主要诊治疾病之一。近年来肺癌的诊疗方法日新月异，只从教科书上获得知识已无法满足临床实践与应用。多学科综合诊疗协作组(multidisciplinary team, MDT)，是向患者提供一种综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，争取在初发、初治的源头上有计划地、合理地整合应用现有的各科治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善病人的生活质量的目的。这种模式在恶性肿瘤治疗领域已取得显著成效[1]。不论在国内还是国外，MDT模式的发展与应用已经成为一种常态[2]，通过建立多学科协作模式促进肿瘤诊疗的规范化，实现医疗资源、信息的共享，最终使患者获得最大收益。我们亟需要借助于MDT模式进行临床教学，完成呼吸科专业研究生的培养目标。以下是我们对如何在教学中实施MDT的一些思考。

1 MDT及其在肺癌专业临床型研究生培养过程中实施的必要性

MDT向患者提供一种综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。通过多个学科组建成多学科参与的临床团队，针对特定疾病，开展临床讨论，制定相应规范化、个体连续性的临床联合方案。其核心是以病人为中心，整合信息与医疗资源，为患者量身定制的全方位、专业化、规范化、个体化、一站式的诊疗服务，同时促进相关专业的协同发展。肺癌的诊疗需要病理科、影像科、胸外科、放疗科、肿瘤内科等多学科综合评估并协同完成。而MDT 则是建立在循证医学基础上的一种诊疗新模式，针对疑难或危重病例，由牵头人、讨论专家和协调人员共同参与在指定时间、指定地点共同联合接诊、查房、讨论、会议等，最终多学科专家达成一致的综合诊疗决议，促进了肿瘤个体化综合诊疗的发展[3]。

MDT诊疗模式是当前治疗癌症最有效的解决方案，在美国、中国上海市等多个肿瘤防治机构强烈推荐[2]。完整的MDT工作是包括肿瘤的筛查预防、诊断分期、治疗、临床试验、康复、随访等一站式服务过程，使病人获得最大的收益，并最大幅度地提高癌症患者的治愈率和改善病人的生活质量，同时也是医学生高效、系统学习的最佳途径[4]。研究生借助 MDT 这个开放讨论的过程，通过配合指导教师整理病例、搜索文献、整理资料、制作PPT等得以切身实地的、有任务、有目标的参与到临床一线工作中，对既往所学的基础知识及临床知识进行实践，让呼吸科研究生很快的进入角色，能够从临床医生的角度出发提出疑难并分析、解决问题，提高作为一名呼吸科研究生的诊疗水平[5]。而不是只抱着了解一下的态度应付临床实习，最终依然只是停留在理论阶段。因此，MDT教学对于提高临床研究生的综合能力有至关重要的作用。

2 MDT在肺癌专业临床型研究生培养中的应用

我院癌症中心作为西北地区首个常态化肿瘤MDT诊疗中心，目前已开展肺癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、胆道肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、肾癌、神经内分泌肿瘤、头颈部肿瘤、妇科肿瘤、淋巴瘤、脑转移瘤、脑胶质瘤、垂体瘤、恶性黑色素瘤、骨软组织肉瘤等多个肿瘤MDT及相关绿色通道，涉及全院30余个肿瘤相关科室。肺癌MDT由呼吸呼吸与危重学科(胸外科)牵头，院内联合放射科、病理科、胸外科(呼吸与危重学科)、细胞分子生物学实验室等科室教授。肺癌专业型研究生参与其中主要负责前期协助主治医师整理汇报资料、搜索相关文献、制作PTT以及全程参与汇报。

组织一次MDT汇报之前，在带教教师指导下研究生需要充分了解患者的病例资料，包括：主诉、现病史、既往病史、体格检查阳性结果、专科检查结果以及相关辅助检查。尤其重点准备影像学、病理学及实验室检验结果。要提前梳理出目前需要MDT专家组成员解决的问题以及讨论重点。在这前期病例汇报的准备过程中，研究生需要全方位的分析、综合再加工以及总结。因此，准备MDT的过程就是培养研究生综合分析问题、解决问题以及临床思维能力、临床科研能力的重要环节，当一场成功的MDT讨论会结束后，研究生自然而然的对疾病的基础理论与临床实践也就紧密的结合在了一起。

2.1 以一肺癌MDT综合讨论案例说明多学科诊治培养人才的重要性

2019年3月，MDT团队为一位来自陕北地区的73岁女性患者开展了肿瘤MDT讨论，患者为甲状腺左叶切除术后再发结节合并左下肺结节，两者影像提示存在恶性征象，患者及其家属迫切需要制定最佳诊疗方案。根据患者病情需要，联系我院MDT负责人，邀请到头颈外科、肿瘤放疗科、医学影像科、同位素科、胸外科、呼吸与危重学科六个学科的专家教授现场讨论，并细心回答患者家属提出的各种疑问，最终为患者提出了最佳治疗方案，即经皮穿刺活检明确肺结节性质、来源，再分情况制定后续手术或放化疗治疗，通过多学科讨论的合理决策，最大限度避免漏诊、误诊，以力争最优化的诊疗路径。患者家属对本次MDT诊疗非常满意，深表感谢。MDT讨论后将对患者诊疗过程实施全程管理，以期患者在整个诊疗经过中最大程度的获益。在参与整个MDT讨论会的过程中，呼吸科研究生获得的不仅仅是专业知识的推展，而更多的是最新的共识、指南、理念，同时思维能力也得到了锻炼。

MDT结束后，由牵头MDT的专家进行综合总结，主要是诊断、鉴别诊断以及治疗要点，研究生进行书面记录，要求重点突出、简明扼要、逻辑清晰。为之后的研究生做好教学借鉴和启示，使MDT综合讨论成为呼吸与危重学科、胸外科人才培养的重要平台。

2.2 MDT模式下教学效果评估

于一学期后进行教学评估并采取问卷调查形式反馈评价。主要内容包括：提高学习兴趣、提高自学能力、深化理论知识理解、提高临床思维能力、结合临床激发科研思维，分为5个等级。由专门成立的小组进行能力考核，主要包括全身系统临床常见疾病评估不仅限于肺癌的诊段和治疗。分别抽取其他3个疾病的病例报告和3个不同时期肺癌病人的病例报告进行评估，分别占50分。重点评价学生综合分析思路、诊断要点、鉴别诊断要点、书面表达语言组织、临床处理思路等。结果分别采用SPSS20.0软件进行数据统计。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.3 教学反馈

总计30份报告，匿名填写共收回30份。结果显示不管是在本专业的疾病处理还是其他类型疾病在提高学习兴趣、提高自学能力、深化理论知识理解、提高临床思维能力、结合临床激发科研思维方面实验组(参加MDT的学生)(4.27±0.35，4.45±0.40，4.60±0.41，4.58±0.46，4.62±0.50)与对照组(未参与过MDT讨论的学生)(2.97±0.25，2.90±0.26，3.12±0.32，2.98±0.30，3.22±0.34)相比差异均有统计学意义(P<0.05)。临床考核结果提示：不管是在本专业疾病还是其他类型疾病的处理实验组(47.50±5.35，46.60±4.82，88.6±6.41)与对照组(36.8±5.35，32.8±4.94，75.4±5.98)均具有明显的统计学差异(P<0.01)。

3 MDT在培养肺癌专业临床型研究生中的意义

3.1 拓宽了研究生的临床思路

肺癌MDT涉及的亚专业包括放射科、病理科、胸外科、呼吸与危重学科、细胞分子生物学实验室六大科室[5]，针对疑难问题围绕胸部肿瘤定期开展讨论交流。这已经打破了传统的以单个学科为主的局限性讨论模式。通过疑难疾病的多学科协作模式，使研究生能够自己形成一个更全面、更系统、条理更清晰的临床思路。对于肺癌MDT讨论，研究生面对真实的病例，而且有更多的机会学习影像、病理等更专业的知识。因此，每进行一次成功的MDT讨论会，对于培养研究生全面分析病例、解读病理、影像学资料，在临床中发现问题、分析问题、解决问题的临床思维能力至关重要，也因此激发了学生的临床学习积极性。

3.2 提升了研究生的科研能力

MDT综合讨论有利于学生在临床工作中形成转化医学思维，提高从临床工作中发现科学问题，展开科学研究，并能将研究结果转化应用于临床的能力。在MDT讨论准备过程中，学生会将自己置身于住院医师角色，勤思考、勤学习，有时某一点的碰撞就会产生科研思路，并全力以赴深入挖掘相关知识。目前在MDT的病例管理上，我院基本上已经做到了全程管理，这也为今后的科研奠定了基础。MDT讨论不仅仅只是对于疑难疾病的讨论，还会定期组织专家开展学术交流，碰撞出激烈的学术火花，了解最新的国内外学术动态，激发科研灵感。这也更好地激发了研究生对于科研的兴趣。

3.3 更加丰富了临床教学思路

以往带教教师大多数是在以问题为基础的学习(Problem-based Learning, PBL)教学法下让学生被动的学习、寻找问题解决途径[6]。而MDT模式下的教学，使学生将自身放于真实的医疗环境中，主动去了解病例、搜集资料、查阅文献，并分析、推理、判断和归纳的过程，通过PPT以及口头汇报的形式向各专科教授讲述、提出讨论问题及疑难点。相较于传统教学模式，MDT教学模式更生动有趣，使学生更有成就感，参与感更强，收获也更多，从而学习积极性也更强。MDT教学模式构建起教师与学生、专家与初级医生之间的桥梁，给临床带教教师提供了更加丰富的临床带教思路和经验，为今后培养出更多优秀的呼吸科临床专业研究生打下坚实的基础。