以病例分析为基础的读书报告会在肾脏专业硕士培养中的体会

刘宝建，孙世仁，宁晓暄

(空军军医大学西京医院：A.肾脏内科；B.老年病科，陕西 西安 710032)

研究生教育一直是高等教育中至关重要的一个环节，培养拥有创新思维、临床实践能力的高水平研究生是每个医学院校乃至全社会所向往的。目前，随着我国人口的增加以及老龄化的影响，卫生资源相对不足的状况日趋明显，严重影响国民医疗水平的提高[1]。为更好适应社会发展对高层次应用型人才的迫切需要，教育部指出逐渐将硕士研究生教育从以培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主转变[2]。近年来，临床医学硕士专业学位研究生(简称“专硕”)招收比例上升，但如何在新的要求下把专硕研究生培养成一名兼具临床与科研的复合型人才仍是目前众多院校所探索的热点问题。

1 临床医学硕士专业学位研究生培养中的问题

从2012年5月7日教育部、卫生部联合下发《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高[2012] 6号)指出建立临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接的制度[3]，四证合一(硕士研究生毕业证、学位证、执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证)的研究生培养体系在绝大多数医学院校已经实施。尽管专硕研究生与学术型硕士的培养要求不一样，培养方法也不同，但是并不代表就可以降低对专硕研究生的毕业要求。目前大多数院校对于如何培养专硕研究生仍处于探索阶段，导师也缺乏相应的经验，不知道除了做基础实验以外如何指导专硕研究生；学生要参加33个月的临床轮转，与导师见面的时间很少，缺乏系统的培训与专人指导。国内一项研究显示83.5%的专硕研究生希望得到全面系统的科研指导，有10%的学生在培训期间基本见不到导师[4]。

目前我校研究生以应届本科生考研为主，应届生年轻，富有活力，创新性高，对临床知识有极大的渴望，但缺乏相关的临床实践能力，临床功底不足。肾脏病学专硕研究生按照全国统一的规培轮转要求，要完成33个月的大内科系统轮转。在这个过程中，一方面，增进了对整个内科系统疾病的认识，临床能力得到了培训，使得毕业后能够胜任各科室基本的临床任务；另一方面，由于在肾脏本专业科室轮转时间只有半年左右，只能了解一些常见病、多发病，对于本专业前沿知识的掌握欠缺，达不到肾脏专科医师的培养要求，同时作为研究生还要撰写学位论文，导致培训时间分配矛盾，培训质量下降[5]。

肾脏病专业涉及面广，疑难危重患者多，与其他许多学科都有交叉之处(如风湿免疫科、重症科、血液科、心血管内科等)，同时肾脏病理也是一名合格的肾内专科医生需要掌握的，此外还有相对独特的血液透析(CRRT、普通透析)、腹膜透析等操作技术。因此对于一名专硕研究生来说，在短短的三年时间之内如何高效率地掌握肾内专科领域临床相关疾病，培养完善的临床思维与科研能力，最大发挥科室、导师的优势，是目前亟待解决的问题。

我校专硕研究生在第一学期以理论学习为主[6]，同时兼顾临床实践，学习内容主要是临床思维和科研方法、思路的培养。毕竟从本科生到研究生的转变有一个过程，掌握基本的科研方法，培养研究型、创新型思维是很有必要的。而之后的学期则以临床实践和完成学位论文为主，不会再有统一的授课、讨论，完全以导师带领下的自学为主。虽然研究生阶段要培养自学能力，但在信息大爆炸的时代，如何在有限的时间内掌握更多的知识是每个人的愿望。专硕研究生白天在各科室轮转，晚上阅读文献、规划思路。因此有限的时间内难以对整个肾脏领域有一个全面的了解，对自己所研究领域以外的知识知之甚少，知识碎片化，限制了其在本领域的进一步发展。

2 读书报告与病例讨论都能有效促进专硕研究生的培养

传统的读书报告以汇报研究相关领域最新文献为主，通过定期的读书汇报可以提高专硕研究生的文献检索能力，系统化培养临床科研思维，养成主动学习的习惯，提高语言表达能力，为今后的科研选题奠定基础[7]。但由于与临床病例结合较少，对解决临床问题重视不足，导致专硕研究生对报告会的兴趣不足，对文献的理解不够深入，对于如何诊疗患者仍是一头雾水，当真正在临床遇到患者时不能有效利用所学为患者服务。

普通的病例讨论结合病史、体格检查、实验室检查等，常常由肾内专科医生进行讨论，以口头汇报为主，时间较短，目的是明确诊断，指导治疗。在这个过程中常常以治疗经验为主，且对于所衍生的其他问题探究不深。专硕研究生参加病例讨论可以激发学习的兴趣，通过理论知识与临床病例的整合强化、完善知识体系。但专硕研究生往往是作为听众，提不出较好的解决方案，对于前沿知识的获取有限，对于科研思维的培养不够，对研究生科研思路的启迪不够。此外，病史的获取，相关的体格检查都是听他人汇报得来的，自己没有躬行践履[8]。

我们学校在本科生教育中就曾开展PBL(Problem-based Learning)[9]教学，取得了不错的效果。PBL教学最早由美国神经病学教授Havord Barrows提出并应用与医学教育。与传统的课堂教学不同，PBL教学强调学生在获取知识中的地位，强调学习与问题相挂钩，即针对一个临床问题大家自己去查找资料，提出问题并查找答案，大家在课堂上一起分享、讨论，在这个过程中教师的职责弱化，课堂上学生是主角。由于教师没有制定具体的任务、提出具体的问题，因此学生在这个过程中既要发现问题，又要学会解决问题的方法。而没有一定的知识学习是提不出有价值的问题的。我们借鉴PBL教学法，考虑到研究生与本科生的区别，在科室制定了以病例分析为基础的读书报告会并实施，对专硕研究生的培养起到了巨大促进作用，同时也是对现阶段专硕研究生培养模式的补充。

3 以病例分析为基础的读书报告会的实施

以病例分析为基础的读书报告会是由全体科室医生、专硕研究生、导师参加的讨论会，每周举办一次，病例来源于日常的临床实践工作，可以是疑难病例，罕见病例，亦可以是常见病例的最新解读，通过回顾国外高水平英文文献了解疾病的最新研究进展。以PPT形式汇报，汇报时要求口齿清楚，逻辑性强，抓住重点，最好以英文汇报为主。汇报后所有研究生都要提出问题，汇报者进行解答，最后由导师进行点评，解答相关问题，并为下一步科研提出思路。

专硕研究生读书报告会一定要规范化。研究生教育是持之以恒的，教育的结果是潜移默化的，因此一定要制定切实可行的计划并按计划实施，最好能做到雷打不动。至少提前两周通知汇报人员做好准备，汇报内容需提前与导师商议，汇报时间以1小时左右为佳。时间最好定于周内的晚上，这样不会耽误大家的正常工作，使所有人都有时间参加。研究生汇报后要留有充足的时间讨论，形式自由，任何人都可以提问、质疑，也可以提出自己的见解，形成浓厚的学术氛围，大家既可以在讨论中学到知识，博众家之长，也可以为他人提供科研思路，通过讨论，迸发出创新的火花。

专硕研究生读书报告一定要确保导师的参与。导师是研究生下科后最具有指导作用的教师，尽管许多导师事务繁忙，但既然招收了研究生就有义务指导学生的科研。也许导师曾经带出了许多成功的学生，但目前在读的研究生是第一次在读研，科研工作中难免会有许多的困惑，如果得不到及时解决，将会打击学生的积极性，阻碍科研的进步，甚至有可能自暴自弃。导师在读书报告后要进行总结、点评，并提出下一步的工作计划，使得研究生有下一步的工作学习计划。导师通过与学生沟通，既可以了解学生目前的科研进展，也可以倾听研究中存在的困难，并提供相应的建议。

4 以病例分析为基础的读书报告会的优势

增加专硕研究生从事临床工作的兴趣，培养了临床思维。由于病例来源于临床实践，真实性和实践性强，因此能激发专硕研究生的兴趣，提高他们参加临床工作的积极性，并把理论学习与临床实践相结合，在巩固基础知识的条件下发散思维。对于肾脏领域的临床问题掌握更加精细，由于需要简单准确的汇报病例，同时还会接受各种询问，因此汇报人对患者的病程、肾脏科的体格检查、实验室检查、临床用药都要熟练掌握，通过一个患者的病例资料就能把肾脏科多数的相关问题弄清楚。因此管理病人不一定要多，但一定要精。在与各位肾脏专科医生讨论时，培养了临床思维。通过查找文献，提高发现为题、解决问题的能力，不仅仅知道了如何处理这类疾病，更了解了目前的研究现状，待解决的问题，为以后的科研提供思路。

培养专硕研究生良好的表达能力。众所周知，在目前竞争如此激烈的社会，想要别人认可你的工作，仅仅有成果还是不够的，如何把你的成果推广并使人感兴趣是当今社会热门的话题，而一场激情澎湃的演讲会为你增色不少。目前国内的学术交流日趋频繁，能够从容、自信、准确的表达自己的观点尤为重要，科室的读书报告会可以锻炼青年研究生的演讲能力，随机应变能力，对个人的全面发展起到至关重要的作用。专硕研究生在病例汇报、文献解析过程中只有梳理好逻辑性，进行有效的归纳总结才能使他人听明白，自己才能顺畅的讲下来。在以后不管是开题、还是毕业答辩时都会更加从容。

提高英语水平。目前要想在国际舞台上交往，英语仍是最重要的语言。医学领域的发展西方国家仍处于领先地位，我们要想紧跟发展的步伐，一方面通过阅读最新的高水平英文文献，另一方面通过走出去直接进行交流。专硕研究生下科以后基本没有统一的时间用于学习英语，对于医学专业英语的掌握欠缺。每天坚持阅读英文文献会在潜移默化中提高英语水平。如果能在读书报告时用英文表达，对于英语口语、听力的提高更是不容置疑的。为将来在更广阔的舞台发声打下坚实基础。

扩大专硕研究生的知识范围。毕竟专硕研究生工作在一线岗位，每天科研看文献的时间有限，研究生之间的交流时间较短，短短三年时间能够完全掌握自己所研究领域的现状已经很不错，很难有精力再去涉猎其他领域。通过读书报告，可以了解本科室其他成员的研究领域，了解目前国内外相关进展，更新知识，丰富肾脏科的知识体系。每个人的读书汇报都是经过筛选、提炼的精华，在有限的时间内最大化获取知识。

增加肾脏专科医生的紧迫感。临床医生由于科室任务重，家庭负担多，学习时间少，如果不努力学习很有可能跟不上医学发展的步伐。临床医生通过参加专硕研究生的读书报告，一方面可以在具体的诊疗过程中提出自己的意见见解、心得体会，为研究生指引方向；另一方面也会认识到自己与同领域其他医生的差距，与国际前沿的差距。意识到真正的专家一定是临床与科研兼顾的，从而树立终生学习的目标。而对于那些以经验为主来诊疗患者的医生，读书汇报更会使他们认识到自己的不足，摒弃自己的传统做法，进入循证医学领域。

增进专硕研究生与导师之间的沟通。导师多数都有繁重的临床任务、科研讲座、学术会议，平时与学生的接触很少，对学生的指导不够。且多数专硕研究生没有具体的辅导教师，在科研中遇到问题不知道向谁请教。而通过一周一次的读书报告，可以加强导师与学生之间的沟通，增进感情。学生有问题可以及时与导师沟通，导师及时指导，可以使学生在科研的路上少走弯路。不至于有的学生临到毕业答辩了才想起来找导师帮忙，导师才知道有这么个学生。

5 实施中存在的问题及进一步改进措施

以病例分析为基础的读书报告在我科试行以来取得了不错的效果，但存在以下问题。①部分研究生选取病例不够认真，文献查找不够全面。一方面由于专硕研究生忙于日常临床工作，且在自己科室时间有限，导致选取病例较为粗糙；另一方面缺乏有效的奖惩机制，部分研究生不够重视。我们可以在每次研究生汇报完以后进行打分，将分数纳入研究生的平时成绩，这样可以起到一定的督促作用。②非汇报研究生参与不足。我们可以看到每次进行汇报的研究生都准备充分，但作为听众的研究生常常提不出问题，说明平时对于此类问题关注不足，对于他人的读书报告没有进行事先有关知识的准备。③目前我们只在科室内部进行以病例分析为基础的读书报告，专业性较强，但覆盖面较窄，为了适应目前整合医学的理念，我们将逐步与其他兄弟科室开展专硕研究生交流，进一步拓展研究生的视野，将来还可以在全院内组织专硕研究生的读书报告。

在与专硕研究生的访谈中，我们发现专硕研究生在掌握知识，解决问题的能力方面都有显著提高，英语水平、表达能力也得到了锻炼，综合素质要比未参加读书报告会的往届研究生强。以病例分析为切入点，结合文献汇报，使临床问题与科研有机结合，既增加了趣味性，又增加了学习的深度、先进性。临床医生与专硕研究生共同参与可以取长补短，在丰富学生知识的同时，也在科室里营造了研究、创新的氛围，同时还增进了同事之间的感情。

总之，当今社会是一个开放的社会，医学领域由于其治病救人的神圣使命，更需要信息及时的共享、交流。通过以病例分析为基础的读书报告交流，拓宽了专硕研究生的视野，培养了探索问题、解决问题的能力，形成了整体的科研思维。为培养全面发展的医学领域接班人打下了坚实的基础。